SCHIZOPHRENIA INCIPIENS

Jean GARRABE

Kraepelin et la Dementia praecox.

C’est en 1899 dans la sixième édition de son Lehrbuch qu’Emil Kraepelin regroupe dans un chapitre qu’il intitule  Dementia praecox, dénomination empruntée à B.-A. Morel qui avait lui décrit une « démence précoce » chez des jeunes gens, trois entités nosologiques décrites au cours des décennies précédentes par des auteurs de langue allemande  et  considérées jusque là comme maladies  distinctes : l’hébéphrénie, la catatonie et un délire dit paranoïde pour le différencier de la paranoïa, terme employé    en allemand depuis le XVIIIe sicle,  proprement dite qui deviennent ainsi de simples formes cliniques de ce qui devrait être désormais  considéré comme  une maladie unique. Le critère de leur inclusion  conjointe dans ce chapitre est celui de leur évolution  à long terme vers la faiblesse psychique (psychische Schwâche)  puisque c’est le critère de l’évolutivité qui est à la base de la nosographie kraepelinienne.

Par analogie avec cette conception de la dementia praecox des sujets jeunes proposée par Kraepelin Sante de Sanctis (1862-1935) décrit en 1905 une Dementia praecossisima dont la spécificité sera très discutée mais qui néanmoins pose la question de savoir s’il existe dès l’enfance  des états psychotiques et comment ils se manifestent aux premiers âges de la vie. Les anciens aliénistes qui définissaient la  folie comme la perte de la raison considéraient que l’on ne pouvait perdre celle-ci avant d’avoir atteint l’âge de raison. De nos jours la limite temporelle entre les troubles mentaux de l’enfance et ceux de l’enfance se situe plutôt vers la puberté.

Bleuler et le groupe des schizophrénies.

En 1911 Eugen Bleuler appliquant,  écrit-il, les idées de Freud à la dementia praecox de Kraepelin publie dans le Traité d’Aschaffenburg  un chapitre intitulé Dementia praecox oder der Gruppe der Schizophrenie,   texte  qu’il avait rédigé  en 1908. Ce groupe des schizophrénies conserve les mêmes limites que celle de l’entité nosologique kraepelinienne mais  les trois  formes cliniques deviennent autant de « schizophrénies » différentes même si très tôt est prise l’habitude condamnable de parler  de « la » schizophrénie   comme si Bleuler  avait décrit une maladie mentale unique et non un groupe de plusieurs  psychoses différenciées.  Nous allons vivre dans cette confusion entre le singulier et le pluriel  jusqu’aux différentes  éditions  DSM, le DSM 5 venant même  de supprimer dans le chapitre Schizophrenia and Others Psychotic Disorders  la différenciation entre ces trois schizophrénies ou ces trois formes cliniques de schizophrénie.

Bleuler présente sa conception théorique en distinguant d’une part  la théorie des symptômes qu’il divise en primaires et secondaires analysant pour ceux-ci la genèse des  huit d’entre eux  parmi les quels figurent a) la scission, c) l’autisme, d) l’ambivalence, c ) les altérations de la réalité et h) les symptômes catatoniques et de l’autre la théorie de la maladie. Remarquons que ce sont ceux dits secondaires qui sont  les plus caractéristiques  de l’entité nosologique.

Je m’intéresserai surtout à deux de  ces symptômes  dits secondaires : la scission ou Spaltung  et l’autisme (Autismus) puisque c’est la relation entre eux qui va être l’objet de plus de discussions.

En ce qui concerne l’évolution dans le temps des schizophrénies  Bleuler est formel écrit : «  Décrire la totalité des modes évolutifs de la schizophrénie est impossible » (P.331),  formule qui fait penser que c’est justement la diversité de ces modes évolutifs  qui justifie que l’on distingue plusieurs schizophrénies distinctes. Il rappelle  ce qu’on dit sur l’évolution de ces entités nosologiques  ses prédécesseurs Kalhbaum et Hecker qui décrivaient eux des stades évolutifs précis pour chacune   et insiste  sur la possibilité à tout moment de rémissions spontanées.

Quant au début de la schizophrénie  il dit qu’il est  habituellement insidieux bien que les proches du jeune  commencent par affirmer qu’il a été aigu. Mais si l’on dispose d’une bonne anamnèse il est tout à fait exceptionnel de ne pas retrouver des « signes  avant-coureurs », mais ceux-ci sont d’une interprétation particulièrement difficile. Par exemple  « si par exemple une jeune fille qui, pendant sa scolarité, n’a montré qu’un zèle modérée à apprendre, en dehors de prestations d’un premier ordre en musique, se rue peu après la puberté sur tout ce qui a trait à la culture générale et développe ,d’une façon générale , une énergie qu’on ne lui connaissait pas auparavant , jusqu’à ce qu’un délire catatonique soudain inaugure l’abêtissement ,il est impossible de dire si cette modification relevait déjà de la maladie »  (p.325)

Nous pourrions aujourd’hui  formuler la question : à quel âge  et comment cette jeune fille musicienne  qui a dû impressionner Bleuler pour   qu’il la cite en exemple est-elle « entrée dans la psychose » ? Je pense aussi au passage de son Traité des maladies mentales  où Bénédict –Augustin Morel parle de ces jeunes gens particulièrement brillants pendant leurs études  sur lesquels on fonde les plus grands espoirs et qui sombrent rapidement  dans une démence précoce.

La question des états prodromiques  ou des prodromes de schizophrénie a été relancée à la fin du XXe siècle  par les auteurs suédois, australiens et nord-américains. La question des « Schizophrénies débutantes » a fait l’objet en 2003 d’une « Conférence de consensus organisée par la Fédération Française de Psychiatrie » qui a été suivie de  recommandations sur le moment opportun d’entreprendre un traitement pharmacologique.    

Notons que Bleuler faisait figurer dans sa bibliographie l’article  de Sante de Sanctis Dementia praecocissima catatonica ode Katatonie des früheren Kindersalter de 1908.

Nous sommes là devant le problème crucial des prodromes de schizophrénies ou des états pré -psychotique : si nous pouvons constater   chez un certains nombre d’adolescents , surtout de sexe masculin  des modifications  du caractère, des troubles du comportement, des conduites à risque en particulier de consommation de toxiques «  shizophrénogènes »  qui vont chez un  certain nombre  d’entre eux  déboucher  sur une évolution schizophrénique nous sommes incapables de les différencier  ceux qui  connaîtront ce sort et ceux qui par la suite se normaliseront.

La schizophrénie en France  dans l’entre-deux-guerres.

Les idées de Bleuler sur le groupe des psychoses schizophréniques vont être introduites en France  dans l’entre-deux guerres directement par lui-même et indirectement par certains de ses élèves, le plus connu étant Eugène Minkowski.  En effet il va les présenter lui-même dans un rapport au Congrès des aliénistes de langue française dont une session  qui se tient à Genève-Lausanne en 1927. C’est là qu’il dit que s’il avait connu la dénomination de « folie discordante » introduite en 1912 par Philippe Chaslin uniquement  d’un point de vue clinique et séméiologique il n’aurait peut être pas forgé le néologisme de schizophrénie.

 Eugène Minkowski, après avoir publié dans le premier volume de L’Evolution psychiatrique un article sur « La genèse de la notion de schizophrénie et ses caractères essentiels », (p.193-216) va soutenir pour pouvoir exercer la médecine en France sa thèse sur La schizophrénie. Psychopathologies des schizoïdes et des schizophrènes. Soulignons  plusieurs des membres du groupe d’études qui publie ces volumes sont aussi à la même époque les introducteurs des idées de Freud, en tant que  fondateurs de la Société Psychanalytique de Paris  et que pour   eux, comme pour la plupart des psychiatres français de l’époque, les psychoses  schizophréniques au sens de Bleuler  sont clairement distinguées des  psychoses passionnelles,  interprétatives ou  de revendication et notamment de la psychose  paranoïaque  dont les relations avec la personnalité vont être l’objet de la thèse de Lacan.

Dans sa thèse Minkowski, qui définit l’autisme comme la perte de l’élan vital au sens de Bergson avec la réalité,  donne plusieurs exemples cliniques où cette perte se fait progressivement rendant  difficile la compréhension du moment  où le sujet schizoïde est devenu schizophrène. Il conclut sa thèse par l’affirmation que l’intérêt de la notion de schizophrénie est sa portée  thérapeutique, affirmation qui peut paraître paradoxale mais qui signifie que « la notion de perte de contact avec la réalité implique l’idée de la possibilité d’établir ce contact soit entièrement, soit, tout au moins partiellement » (P251),  même s’il ne nous dit pas grand-chose sur comment le faire. Il note que pour l’école de Zurich les résultats obtenus par l’emploi de médicaments (il s’agit de la cure de sommeil de Klaesi) sont à mettre sur le compte moins sur leurs propriétés pharmacologiques que par la situation psychologique qu’ils ont pour conséquence.

 Voyons dans un ouvrage de ce temps   ce qui est  dit aux médecins de l’époque. J’ai choisi le Précis de psychiatrie de Joseph Lévy-Valensi  qui était en 1939  au moment de la 2ème édition professeur agrégé et médecin de l’hospice de la Salpêtrière. On sait quel sort dramatique il va connaître deux ans plus tard. Lévy-Valensi qui présente par ailleurs au début de son précis  la « doctrine psychanalytique », traite dans un   chapitre à  la démence précoce classique », celle de Kraepelin et  à la schizophrénie à travers ce qu’en ont dit respectivement  au Congrès de Genève en 1926 Bleuler et son maître Henri Claude. Déjà à propos de la démence précoce il indique à propos des modes de début : « que le début est des plus variables, il y a selon l’expression de Gilbert-Ballet, plusieurs avenues conduisant à la démence précoce « (p312). La comparaison entre la conception de Claude et celle de Bleuler est des plus confuses et je me demande ce qu’ont pu comprendre les lecteurs du précis mais peut être est ce là  l’expression de la perplexité dans laquelle se trouvait  à l’époque les psychiatres français. Lévy-Valensi cite  pêle-mêle aussi bien Chaslin, Kretschmer, Freud, Stranski  que Klaesi, indique que la méthode psychanalytique pourrait  être utilisée et que Claude la favorise par l’éthérisation. Mais à l’époque les médecins qui préconisaient des méthodes biologiques pensaient que celles-ci favorisaient la psychothérapie. Ce qui est surprenant est que dans la première partie traitant des symptômes Lévy-Valensi après avoir  cité  plusieurs de ces auteurs pour dire que la schizophasie est un « trouble qui paraît propre à la schizophrénie » consacre un paragraphe à le décrire (105) et un peu plus loin,  à propos cette fois des écrits, parle de la « schizographie » définie comme une   « incohérence graphique calquée sur la schizophasie » qui « peut   d’ailleurs , chez le schizophrène être indépendante de la schizophasie »  (113) . Et il cite là une communication qu’il a faite à la Société médico-psychologiques avec ses deux jeunes élèves Migault et Lacan (p113).Je viens à mon tour  de faire avec un jeune élève une communication à la séance de Décembre de cette société une communication sur cette communication en soulignant que lorsque  Lacan accepte de republier sa thèse de médecine De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité il fait figurer  cette communication parmi ses « premiers écrits sur la paranoïa »,  comme d’ailleurs si c’était lui qui en était le premier signataire et non son patron de l’époque ;

Pour moi cette communication est la preuve de l’importance    qu’a toujours donnée la psychiatrie française aux troubles du langage parlé  et écrit  dans la genèse des  délires chroniques hallucinatoires ou non   depuis l’affirmation de Jules Séglas selon laquelle le délire est une aliénation du langage. Philippe Chaslin s’était d’ailleurs  demandé à propos des folies discordantes   si dans la folie idéo-verbale où il y a discordance entre l’idée et le verbe ce n’est pas le trouble de celui-ci qui empêche le sujet de penser.   Peut-on par l’étude du début des  troubles du langage parlé ou écrit  saisir le moment de l’entrée dans la psychose ?    

Une récente et retentissante affaire d’un sanglant  attentat commis en Norvège par un terroriste  qui avait pris soin préalablement  d’écrire et de publier sur internet  un très long texte à destination des autorités politiques et policières  expliquant pourquoi il devait le commettre a montré que des écrits délirants annoncent souvent longtemps  à l’avance  un passage à l’acte criminel alors que le discours  reste rationnel et même hyper rationnel  ce qui fait que l’entourage ne se rend pas compte que le sujet délire ; mais les premiers experts ayant conclu à une psychose schizophrénique paranoïde, je pense que des experts français auraient plutôt conclu à la paranoïa,  et à l’internement de l’intéressé une  contre expertise a été demandée sous la pression de l’opinion publique  qui a conclu à la responsabilité légale du sujet et à sa condamnation à une peine de prison , à la grande satisfaction de cette opinion , et  surtout de l’intéressé lui-même  très content de voir qu’un  tribunal avait jugé qu’il n’était pas fou et donc  qu’il ne délirait pas quand il a commis son attentat

Cette histoire clinique montre le poids du politique dans la définition sociale de la folie.      

Die beningende Schizophrenie.

La schizophrénie incipiente

Klauss Konrad (1905-1961) professeur de psychiatrie et de neurologie de Göttingen , élève de von Jauregg , très influencé par l’œuvre de Jackson et suivant l’orientation phénoménologique de l’Ecole de Heidelberg et de Karl Jaspers avait entrepris dès avant la Deuxième guerre Mondiale  d’étudier Die beningende Schizophrénie  mais il n’a pu  publier son ouvrage  qu’après  celle-ci de sorte qu’y figurent des histoires cliniques  de personnes dont les troubles schizophréniques ont débuté dans des circonstances dramatiques notamment de jeunes recrues mobilisées qu’il a traité pendant les combats . Cet ouvrage paru en 1958 n’a pas été traduit en français et je vais vous en reparler en vous disant pourquoi j’ai emprunté ce titre pour mon propos d’aujourd’hui.

 Henri Ey le cite dès la première édition de son Manuel de psychiatrie (1966) où  distingue dans quatre formes de schizophrénie « incipiens » :

 1° Les formes progressives et insidieuses  « qui conduisent le malade insensiblement de la prédisposition caractérielle ou névrotique jusqu’à la schizophrénie »

2° A l’inverse, la maladie peut commencer par un grand accès délirant ou catatonique. Ce sont les « schizophrénies à début aigu ». C’est à ce propos qu’il cite Conrad ainsi d’ailleurs que l’ouvrage de Jakob Wyrsch sur la personne du schizophrène.

3° « des  formes dans lesquelles apparaissent par intermittences, de grands épisodes constituant sur un fonds schizoïde une évolution  « à forme cyclique »

4° « Enfin le début se fait parfois sous forme monosymptomatique par l’apparition de symptômes d’autant plus déconcertants qu’ils sont plus isolés »  (P.478-479)

Il décrit ensuite une évolution vers une « période d’état » dont le type lui paraît être le délire paranoïde développant l’idée que l’autisme,  considéré par Bleuler comme un symptôme    fondamental et par Minkowski  comme une « attitude » est la caractéristique même de la psychose schizophrénique en  faisant référence sur ce point  à Binswanger et à Jakob Wyrsch et à la constitution d’un monde propre (Eigenwelt) 

Klaus Conrad fonde sa Getaltanalyse des Wahns sur l’étude de l’évolution du délire de 117 soldats admis en 1941-42 dans un hôpital militaire allemand âgés de 16 à 44 ans dont il a pu  suivre  l’évolution pendant une durée d’entre 2 et 21 ans. L’histoire clinique se déroule dans un contexte tout à fait particulier.  Il fait remarquer que le début des troubles ne s’est pas toujours fait alors que ces soldats n’étaient  pas toujours dans une unité combattante  mais parfois  déjà hospitalisés dans un hôpital militaire pour des troubles somatiques.

Il distingue dans le début de la schizophrénie quatre phases: tréma, apophanie, apocalypse et consolidation. 

« Tréma » est pris dans son sens originel du grec  trêma, trematos  qui signifie à proprement parler trou ou orifice. (Ce sens a été emprunté dans les sciences naturelles pour désigner des espèces animales caractérisées par toutes sortes d’orifices). Conrad emploie ce terme pour désigner un état émotionnel que les intéressés ont du mal à décrire autrement que comme une dépression, une sorte de trou  d’air, état qui les conduit à avoir des conduites dénuées de sens par rapport à la situation vécue. Je pense ici  à la perte de l’élan vital de Minkowski.

La seconde est dite apophanique par Conrad qui forge ce terme, qui n’existe pas en français, à partir du grec apophanticos « qui affirme » en suivant  sur l’analyse de Jaspers selon laquelle le savoir des significations s’impose de façon immédiate dans l’expérience délirante. (Il ne faut pas le confondre malgré l’étymologie commune avec « apophantique » utilisée par Heidegger). C’est la question de la conviction délirante.

La troisième est dite  « apocalyptique », au sens  plus classique de ce qui évoque la fin du monde, expérience qui est d’ailleurs souvent  vécue dans le délire.

La quatrième est enfin dite  par Conrad « résiduelle », non pas au sens de la persistance d’idées persistantes résiduelles, le sujet pouvant comme on dit « critiquer son délire », mais d’une altération de la personnalité, d’une fragilisation de la personne avec la crainte et le  risque d’une nouvelle expérience délirante. Conrad rapporte les propos de malades stabilisés dans cette  décrivant cet état d’attente, de crainte de la rechute.

Dans un appendice Conrad commente le cas René dont la publication,  dans les années cinquante par sa psychothérapeute Madame Sechehaye du document où la malade décrivait son expérience  schizophrénique et sa psychothérapie avait fait sensation. Il va jusqu’à remettre en cause le diagnostic t de schizophrénie en pensant que peut être les psychiatres de langue française le portent plus facilement que ceux de langue allemande, mais remarquons que c’est en Suisse alémanique que Manfred Bleuler avait invité Mme Sechehaye à présenté sa méthode de psychothérapie par Réalisation symbolique. Mais, ce qui est plus intéressant à mon sens est que Conrad note l’absence chez René  d’une expérience apophanique ou apocalyptique et qu’on peut par conséquent  se demander si ce n’est pas justement  parce que la psychothérapie a été entreprise au début , dès la phase du tréma, qu’elle a permis d’obtenir un résultat.  

La réponse aux questions  de savoir quel est le moment opportun pour entreprendre un  traitement   chez une personne souffrant d’une psychose schizophrénique et quel moyen thérapeutique doit être utilisé est loin d’être évidente. Henri Ey quand il a dirigé pour l’Encyclopédie Médico-chirurgicale la première édition du Traité de psychiatrie clinique et thérapeutique avait demandé à Jacques Lacan d’écrire le fascicule « Variantes de la cure-type ». Bien que ce texte ne concerne pas directement la psychanalyse des  psychoses schizophréniques Lacan y évoque « la théorie des modèles thérapeutiques » et déclare qu’il faut comprendre la figure féroce que l’analyse appelle le Surmoi comme « la béance que ouverte dans l’imaginaire  par tout rejet (Verwerfung) des commandements de la parole ». Apparaît ainsi pour la première fois  la notion de « forclusion », mécanisme qui pour Lacan serait à l’origine du fait psychotique par rejet d’un signifiant fondamental hors de l’univers symbolique du sujet. Freud avait antérieurement souligné que le ressort essentiel de la psychose est « que ce qui a été aboli (das Aufgehobene) à l’intérieur revient de l’extérieur »  et parlant à la fin de son œuvre de ou déni de la réalité (Verleunung). Lacan reprendra ce texte légèrement modifié  dans la IVème partie de  ses « Ecrits ». Il écrit plus loin dans ce recueil  (p. 547) que la psychanalyse ne s’applique au sens propre que comme traitement, qu’à un sujet, et donc à un sujet qui parle et qui entende ». Je ne peux m’empêcher de penser à la communication sur la « schizographie » avec Lévy-Valensi

Par quel moyen établir avec la personne souffrant d’une schizophrénie incipiente un dialogue thérapeutique  comparable à ce dialogue avec l’insensé dont Philippe Pinel faisait le fondement du traitement moral de l’aliénation mentale ?

Jean Garrabé.

 

 

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