INTRODUCTION

 

 

                                                                                                                                    Bernard Delguste

                 Il me revient d’introduire cette journée intitulée « la mélancolie – embarras théorico-cliniques ».

            Mais tout d’abord je dois vous informer d’une mauvaise nouvelle : le Dr Garrabé ne pourra être présent parmi nous aujourd’hui.  Et cela est bien dommage car sa vision panoramique sur l’histoire de la psychiatrie, d’une part, et d’autre part, le livre récent dont il a codirigé la rédaction,  nous auraient été bien utiles pour nous guider dans nos embarras de ce jour.  J’ai pu avoir un contact avec lui jeudi et il me faisait part de la satisfaction qui était la sienne de savoir que le texte, qu’il a préparé à notre intention, pourra être lu ici même.  Michel Jeanvoine s’est proposé de nous faire cette lecture. 

Cette journée s’inscrit dans quelque chose qui est déjà une petite tradition, il s’agit d’une journée co-organisée par trois entités entre lesquelles circulent des liens de travail : la clinique Saint-Pierre –plus particulièrement le service de psychiatrie-, nous remercions la clinique de mettre à notre disposition ce lieu ici-même ; l’Association freudienne de Belgique ; et puis le Collège de psychiatrie.  Il s’agit de notre 3ieme journée de ce type, la première avait eu comme intention de mettre à la question la pratique des présentations cliniques, la seconde avait pour thème « les rapports de tension entre psychanalyse et psychiatrie », et puis celle d’aujourd’hui se penche cette souffrance psychique particulièrement intense qu’est la mélancolie.

Peut-être chacun des responsables de ces entités pourra dire un mot maintenant ou dans le courant de la journée. 

Alors pourquoi la mélancolie ?

Ce thème est d’abord à notre initiative ici à la clinique et aussi d’une part dans le fil des journées nationales du Collège en février cette année à Paris, et d’autre part dans la reprise de cette question dans le groupe psychose à l’AFB à travers une relecture du texte de Freud « deuil et mélancolie ».   C’est donc un sujet qui se retrouve au centre des préoccupations tant cliniques que théoriques, ici à l’hôpital, au Collège de Psychiatrie et à l’AFB.

            Alors ici à l’hôpital quelques situations clinques ont davantage mobilisé notre attention, ainsi des tableaux cliniques multiples qualifiés de «décompensations mélancoliques, dépressions mélancoliformes ou encore obsessions à caractère mélancolique».  Attention pouvant se porter dès la porte d’entrée des urgences, au décours des soins journaliers dans l’unité d’hospitalisation, au cœur d’interrogations médicales sur les indications des traitements chimiothérapeutiques, au centre  des complications dans la prise en charge psychologique.  Ces derniers temps, le nom de Cotard s’est énoncé à quelques reprises.  Il s’agit comme nous le savons d’un syndrome qui n’est pas très fréquent, du coup, serions-nous influencés par le biais de pensée qu’on appelle récence ?

Il y a quelque temps un patient nous disait : «mes organes sont à l’arrêt ».

Le mélancolique vient nous embarrasser avec ce genre de questions.  Entre autres, car il y en bien d’autres, et avec ces questions, il tourmente son entourage (Freud nous le signale dans son article, les plaintes du mélancolique ont aussi une visée « accusatrice »), il tourmente les soignants, les culpabilise, les renvoie à leur impuissance, leur bêtise, leur ignorance.  Tous ici avons-nous sans doute connu des histoires cliniques, mal terminées, qui continuent de nous peser un peu dans nos têtes.

La mise à l’arrêt des organes comme mise à l’arrêt de l’existence fait du sujet qu’il ne vit plus, qu’il ne fonctionne plus.  Et cela me rappelle ce que disait Marcel Czermak : « dans mes études de médecine, j’ai appris la fonction digestive, la fonction cardiaque, la fonction respiratoire… mais je n’ai pas appris ce que c’était qu’une fonction ». 

Qu’est-ce qu’une fonction ?  En tous cas, du côté du mélancolique, il y a quelque chose qui ne fonctionne plus.  Alors pour que cela fonctionne à nouveau, faut-il donner un gros coup à la machine?  Les médecins m’ont expliqué que les électrochocs étaient équivalents à une crise d’épilepsie sous sédation.  Ce lien est intéressant entre épilepsie et mélancolie, entre mise en mouvement et mise à l’arrêt, entre dynamique et statique, entre paroxysmalité et catatonie.  Jacques Schotte, dont il est approprié d’évoquer ici le souvenir, si près de Louvain La Neuve où il a enseigné tant d’années, n’aurait sans doute pas repoussé ce lien, lui qui disait que l’épilepsie était une chose trop sérieuse que pour ne la laisser qu’aux neurologues, invitant par-là les psychiatres à ne pas s’en désintéresser.

            Et puis, parfois, étonnement, nous avons à faire avec des tableaux mélancoliformes aigus  dont nous ne saisissons pas la raison pour laquelle soudainement nous assistons à une résolution ou à tous le moins une rémission partielle.  Pourquoi ?  Était-ce là en sommeil, derrière une symptomatologie si peu discrète, une structure psychopathologique se situant davantage du côté de l’hystérie ? 

            Pourquoi les embarras ?

           Embarras théoriques : si je me réfère à ce petit instrument qu’on appelle ici en Belgique le RPM, quand il s’agit de donner un index à la mélancolie (notons d’abord que le concept même de mélancolie n’apparaît nulle part dans cette nomenclature inspirée du DSM 4), nous notons 29634, ce qui correspond à « dépression sévère avec caractéristiques psychotiques ».  Cette catégorie est reprise sous celle plus générale des « troubles de l’humeur ».  Troubles -rappelons une fois encore  la figure de Jacques Schotte- au sujet desquels il engageait le clinicien à conserver une vigilance psychopathologique soutenue et qu’il  nommait de son côté « les thymopathies ». Mais alors la question du « fonctionnement dynamique » fait retour ; devons-nous considérer le patient mélancolique comme d’abord envahi par des idées qui dévalorisent son propre moi ou sa représentation de lui-même, idées qui se systématisent petit à petit et qui en viennent à faire chuter la thymie, voire à provoquer un véritable effondrement ; ou alors devons-nous envisager le même patient comme initialement affecté d’une thymie basse propice à l’éclosion progressive de pensées mélancoliformes ?

         Pour les psychanalystes aussi, un embarras théorique sérieux apparait lorsqu’il s’agit d’adosser la mélancolie à la question de la structure.  Dans son célèbre article de 1924, Freud tente de nous resituer en les différentiant  et à la lumière de ses dernières avancées théoriques névrose, psychose et névrose narcissique.  La névrose s’entrevoit comme un conflit intrapsychique, entre le ça et le moi ; le lieu du conflit dans la psychose se situe entre le moi et le monde extérieur, tandis que dans la névrose narcissique ou psychonévrose narcissique nomme-t-il également, le conflit redevient intrapsychique mais entre le moi et le surmoi.  C’est dans cette dernière catégorie que Freud situe la mélancolie, comme névrose narcissique donc, caractérisée par un surmoi particulièrement féroce et intransigeant envers le moi.  Marie-Claude Lambotte dans son ouvrage très documenté « le discours mélancolique » s’inscrit dans cette filiation freudienne.

 Alors que d’autres auteurs, se référant à la clinique psychiatrique[1] et à la pratique dans ce champ hospitalier, revendique la dénomination de psychose, ou d’épisode psychotique, pour caractériser ou définir ces moments de basculement dans lesquels un patient se met à délirer selon l’un ou plusieurs des thèmes pathognomoniques : indignité, ruine, incurabilité, auto-reproches, damnation, etc.

        Plus généralement d’autres questions théorico-cliniques se posent :

-un épisode psychotique ne signe pas nécessairement une structure psychotique, bien au contraire.  Et c’est le cas particulièrement dans les mélancolies aigües, dont la survenue est plutôt tardive, et dont la structure pré-morbide semble se situer le plus souvent, pas toujours, du côté de l’obsessionnel. 

-le déclenchement de l’épisode mélancolique nous laisse souvent dans des interrogations sur ce qui le fonde.  Une mauvaise rencontre ? Un espoir déçu ? Un monde qui tombe ?  La chute de certaines identifications imaginaires qui jusque-là tenaient le patient ?

-ces questions nous engagent bien souvent à repenser nos classifications nosographiques : faut-il rendre moins rigides certaines conceptions (névrose-psychose-perversions) en soutenant des mobilités inter structurelles non seulement possibles mais presque nécessaire dans une trajectoire subjective moins déterministe,

-la parenté de la mélancolie avec la paranoïa va presque de soi.  Comment ne pas voir entrevoir dans la mélancolie une persécution de soi-même ? Certaines évolutions cliniques nous font clairement penser que le bord entre moments paranoïaques et moments mélancoliques est extrêmement ténu,

-et enfin, le mélancolique, au cœur de son tourment, convoque certaines  figures d’autorité qui sans aucune clémence le jugeront et le condamneront.  Dieu évidemment prendra place ici, et à sa suite les enfers, les châtiments pour l’éternité etc.  La place de la religion peut parfois être centrale dans  les thématiques mélancoliques.

         Je lance ici de manière très superficielle toutes ces questions et j’espère que cette journée pourra, sur celles-ci ou sur d’autres, nous amener quelques éclaircissements.

 

 

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