ENTREE TARDIVE EN PSYCHOSE?

Bernard DELGUSTE

Introduction

La situation clinique qui a servi d’illustration –un cas psychiatrique de production délirante mélancolique ayant abouti à une tentative grave de suicide chez une dame âgée sans antécédents psychopathologiques notables- à l’occasion des journées ne sera pas exposée dans cet écrit pour des raisons liées à la nécessaire discrétion concernant un texte d’accès public. 

Cette situation clinique illustrait le point d’interrogation qui se situe dans mon titre : est-il en effet justifier de parler d’entrée tardive en psychose et si oui, à quelles conditions ?

 

Questions théorico-cliniques :

1 - Préliminaire théorique : situation de la mélancolie, le débat entre psychose et névrose narcissique.

En 1924, Freud, dans un article mille fois cité, tente de nous resituer en les différentiant à la lumière de ses dernières avancées théoriques névrose, psychose et névrose narcissique.  La névrose s’entrevoit comme un conflit intrapsychique, entre le ça et le surmoi ; le lieu du conflit dans la psychose se situe entre le moi et le monde extérieur, tandis que dans la névrose narcissique, le conflit redevient intrapsychique mais entre le moi et le surmoi.  C’est dans cette dernière catégorie que Freud situe la mélancolie, comme névrose narcissique donc, caractérisée par un surmoi particulièrement féroce et intransigeant envers le moi.  Marie-Claude Lambotte dans son ouvrage très documenté « le discours mélancolique » s’inscrit dans cette filiation freudienne.  Les situations cliniques qui servent de supports à ses élaborations théoriques lui viennent de sa pratique de psychanalyste en cabinet.  Ces patients mélancoliques selon elle se différencient nettement des patients dépressifs « classiques ».  Il s’agit pour prendre la mesure de ces différences d’être à l’écoute de leurs discours, tant au niveau formel que du contenu.  Formellement le discours mélancolique se caractérise par un usage fréquent des pronoms impersonnels, il est monotone, quasiment désaffecté, à l’image du patient, peu impliqué dans le monde, un monde par ailleurs dépourvu de sens, et vers lequel l’intentionnalité du patient s’éteint peu à peu.  Le patient mélancolique se réfugie derrière des pensées pseudo-philosophiques pour justifier son nihilisme et son inertie.  Alors que le discours dépressif selon Marie-Claude Lambotte est davantage coloré par les affects, le patient peste contre le sort, une mise en récit à la première personne est possible et la perte chère au patient est localisée.

Quant à nous, nous référant à la clinique psychiatrique[1] et à notre pratique dans ce champ hospitalier, nous garderons le terme de psychose, ou plutôt d’épisode psychotique, pour caractériser ou définir ces moments de basculement dans lesquels un patient se met à délirer selon l’un ou plusieurs des thèmes classiques (indignité, ruine, incurabilité, auto-reproches, damnation, etc.).  Ces thématiques colorent un tableau clinique qui n’est ni à confondre avec celui des dépressions, même sévères, ni avec celui « du discours mélancolique » décrit par Lambotte.

2- Le déclenchement de l’épisode psychotique.

Dans nos cours de psychiatrie, il était décrit que les suites d’un premier épisode psychotique chez un jeune (18-25 ans) se répartissaient en trois destins possibles : pour un tiers des situations, il s’agira d’un épisode unique ; pour un autre tiers, l’évolution verra apparaître des épisodes psychotiques récurrents ; et enfin pour le dernier tiers, le premier épisode constituera une entrée dans la psychose qui deviendra par conséquent chronique.

Ce moment initial de basculement correspond, lit-on souvent, à un moment crucial de l’existence du jeune : une rencontre amoureuse corrosive, un choix cornélien des études, une fixation relative d’une orientation sexuelle, une entrée chahutée dans le monde professionnel, une maternité ou paternité imprévue, etc.  Moment crucial où le jeune aurait à répondre en son nom propre à une sollicitation sérieuse venue de l’extérieur.

Comment comprendre alors la survenue d’un épisode psychotique chez une patiente d’un âge certain pour qui les grandes orientations de l’existence ont déjà été opérées, de plus avec succès, apparemment en tout cas, du fait qu’aucuns antécédents psychopathologiques notables ne viennent jalonner son parcours ?  On sait bien par ailleurs que la mélancolie est le plus souvent une pathologie de l’âge mûr, alors que la schizophrénie, ou l’épisode schizophrénique, se déclarent plutôt à l’entour de la grande adolescence ou post-adolescence.  Alors que les grandes marques de l’existence sont tracées, l’épisode mélancolique signe-t-il au cœur de cette existence une fragilité psychique ?  Une fragilité qui aurait été dissimulée  jusque-là derrière des apparences conformes ou bien encore derrière un idéal protecteur ?  Et si nous devions répondre affirmativement à ces questions, chacun d’entre nous pourrait-il être susceptible un jour de déclencher un épisode mélancolique ?  Qui, finalement, oserait prétendre en être quitte pour la vie ?

Philippe Julien nous guide dans ces questions, il nous propose de nous référer au schéma L de Lacan et de considérer le déclenchement de la psychose comme une double élision.  Une élision sur l’axe imaginaire (a’-a) combinée à une autre élision sur l’axe symbolique (A-S).  Il faut les deux en même temps pour qu’un épisode psychotique se déclenche.  D’une part, la série des identifications imaginaires qui jusque-là donnaient un contenant, une orientation, une direction ou encore une voie (voix) dans l’existence tout à coup se brise du fait d’une interpellation venant de l’extérieur et pour laquelle les identifications imaginaires ne suffisent plus à fournir une réponse.  D’autre part, cette réponse, le sujet ne parvient pas non plus à la fonder sur l’axe symbolique faute d’un signifiant organisateur, révélant alors également la carence de la fonction paternelle.  L’interpellation en question venant justement pointer l’appel à un signifiant de base, c’est donc un vide symbolique qui s’ensuit auquel le délire vient apporter une réponse.  Julien complète ici le travail bien connu de Lacan dans « la question préliminaire » où il précise que le déclenchement de la psychose se réalise au moment de « la rencontre de l’Un-père, en opposition symbolique au sujet ».  Autrement dit, c’est lorsque précisément un sujet est appelé (par Un-père) au lieu même d’un signifiant manquant (le signifiant du Nom-du-père), du fait de la forclusion, qu’il se voit contraint d’y répondre par une production psychotique.

Pour ce qu’il en est de notre réflexion théorique autour de cette situation, nous dirions à dessein que nous sommes dans une période d’incubation théorique.  D’autres éléments signifiants, non repris ici, mais portés à notre connaissance dans le suivi de cette patiente, continuent à se conjuguer mais sans que nous puissions à ce jour y entrevoir une mise en ordre bien claire.

 3- La question de la structure pré-morbide.

            En suivant Julien, nous pouvons répéter la proposition suivante : « il n’y a rien de plus névrotique qu’une histoire de prépsychotique ».  Alors qu’a contrario, lorsque nous cherchons à comprendre la survenue d’un épisode psychotique ou d’une entrée dans la psychose, nous ne pouvons pas nous empêcher de rechercher des éléments « pré-morbides » afin de les rassembler et de concevoir ce rassemblement comme annonciateur de la pathologie.  Cette construction psychologique, voire psychologisante, est souvent critiquée du fait qu’elle transforme l’entrevue clinique en interrogatoire biaisé par la recherche a posteriori d’indices psychopathologiques au service de la vérification d’une hypothèse.  Les tenants de cette critique ajoutent régulièrement, à l’inverse, qu’une accumulation d’indices psychopathologiques ne constitue en rien un dossier prédictif d’un déclenchement psychotique ultérieur.  Pire, les théories prédictives seraient traversées bien davantage par des éléments idéologiques plutôt que scientifiques. 

Dans notre situation, il ne nous semblait pas justifier d’isoler des éléments que l’on pourrait qualifier de pré-morbides.  L’existence humaine, avec ses lourdeurs, ses traumatismes, ses pertes, ses séparations, a certes pesé sur la patiente.  Mais en quoi spécifiquement ces éléments pouvaient-ils être prédictifs d’un épisode mélancolique ?  Plus essentiellement, l’histoire singulière, considérée comme succession d’événements heureux ou malheureux, du patient, pour sa réalité psychique, n’est pas tant conséquente que le rapport de signification que le patient entretient avec cette histoire.  Ce ne sont donc pas les événements historiques, en tant que tels, qui importent, mais bien plutôt la constitution subjective au regard de ces événements.  Cela veut dire qu’on ne peut fonder un élément pré-morbide, qui serait nécessaire, sur un morceau d’histoire, toujours contingent, sans approfondir la manière dont le patient psychiquement intègre ou non ce bout d’histoire.    

4- Psychanalyse, nosographie catégorielle versus nosographie dimensionnelle.

Le problème précédent peut se déployer sur fond d’une double construction : la première envisage les catégories psychopathologiques comme des territoires étanches.  Ainsi névrose, psychose et perversion ; trois structures, trois destins humains possibles, trois mécanismes psychiques fondateurs.  Dans cette représentation, c’est bien entendu la question de la mobilité d’une structure à l’autre qui pose problème, c'est-à-dire la mobilité inter-structure.  Dès lors, lorsqu’il est en face d’un épisode psychotique tardif, le psychanalyste est soit, à l’instar d’une investigation d’éléments pré-morbides, enclin à rechercher des signes antérieurs de forclusion alors cette donnée semblait jusque-là étrangère au patient, soit astreint à concevoir que l’épisode pathologique n’est pas déterministe quant à la structure.   La clinique psychiatrique contraint le psychanalyste à observer que des épisodes mélancoliques brusques (avec passage à l’acte grave, dissociation de la personnalité, explosion des contenants et plongée brutale dans des pensées de déchéance) surviennent chez des personnalités parfaitement obsessionnelles ou hystériques.

La seconde construction psychopathologique se veut non-catégorielle, elle pose un certain nombre de dimensions psychiques qui participent toutes, plus ou moins, à la constitution globale d’un sujet.   Ces dimensions au mieux forment un équilibre stable, lequel est compromis lorsqu’une de ces dimensions se présente en excès ou en défaut, entrainant alors une décompensation.  Mais cette version théorique plus relativiste risque de passer à côté d’un repérage clinique subtil des conséquences d’un événement spécifique déclenchant derrière une attention pluridimensionnelle finalement assez dispersée. 

On l’entrevoit, ces constructions théoriques entrainent des positionnements cliniques différents tant en terme d’orientation de l’écoute que de visées thérapeutiques. 

5- Parenté entre le travail du délire et le travail de production théorique.

Nous parlions ci-dessous de période d’incubation pour signifier l’état somme toute assez élémentaire de notre travail théorique.  Ce terme d’incubation est également celui souvent utilisé par la psychiatrie classique pour désigner ce premier temps, temps initial de gestation, antérieur au délire lui-même, où le patient presque malgré lui se retrouve aux prises avec diverses expériences perceptives étranges : il a entendu tel propos bizarre ou il se persuade qu’il vient de voir trois fois de suite le même personnage, ou bien encore plusieurs événements soi-disant fortuitement se sont enchainés, ou aussi telle douleur corporelle ou tel rêve qui doivent revêtir une signification certaine, etc.  Temps énigmatique de « l’inquiétante étrangeté »  qui vient mettre à mal les repères qui jusque-là guidaient le patient dans son rapport au monde.  Temps d’incubation qui place le patient dans une perplexité fâcheuse plus ou moins angoissante face à tous ces phénomènes xénopathiques[2].  Si le patient se retrouve confronter à une extension de ces phénomènes qui deviennent de plus en plus persévérants, intolérables ou angoissants, il va tenter de les rassembler, de les organiser et d’en dégager les significations principales qui lui sont adressées.  De telle sorte qu’un apaisement puisse s’en faire ressentir grâce à ce petit gain de maîtrise retrouvé.  Nous passons alors dans un second temps où les significations dégagées, mises en forme dans une première configuration, alimentent un début de production délirante.  C’est pourquoi le délire doit être pensé comme un travail psychique laborieux de production rigoureuse d’une néo réalité en conformité avec les vérités perceptives du patient.  Le délire n’est pas comme on l’appréhende souvent une production imaginaire plus ou moins irréaliste mais bien une production symbolique dont la visée est de suppléer à une carence ou à une défaite des repères antérieurs en essayant au mieux de réorganiser le monde interne du patient et ainsi de lui restituer une certaine cohérence. 

Temps d’incubation suivi d’un temps de formalisation.  Ainsi en est-il aussi du travail de production théorique, travail qui vise à formaliser le plus rigoureusement possible les phénomènes observés.  De même, le délire comme la théorie, peuvent s’amplifier, ils peuvent tous deux ambitionner à l’aide de catégories explicatives toujours davantage englobantes de rendre compte de phénomènes de plus en plus larges, et atteindre pourquoi pas la compréhension totale de l’ordre du monde ou même des desseins de Dieu.  Systématisations paranoïaques et délires théoriques paraphréniques peuvent se confondre.

Cette parenté a ses limites bien entendu (ce sujet mériterait de plus amples développement), en ce sens que d’une part, toute théorie est une fiction temporaire, ce qui n’est pas le cas de la conviction délirante paranoïaque qui résiste au temps, et que d’autre part, le travail du délire est un ouvrage solitaire, le plus souvent, alors que la théorie est un travail à plusieurs.

 6- Symétrie psychopathologique entre paranoïa et mélancolie.

Très classiquement, dans les traités de psychiatrie, la mélancolie est appréhendée comme l’antithèse de la manie, dans le cadre d’une théorie générale des troubles de l’humeur.  Manie et mélancolie constituent alors les expressions les plus paroxystiques de ces troubles, la première du côté de l’exaltation la plus vive, l’autre du côté de la dépression la plus profonde.

Je souhaite ici non pas prendre ce point de vue thymique, classique en psychiatrie et en sémiologie, mais plutôt prendre un autre angle de vue, davantage psychopathologique, et tenter de montrer la correspondance entre mélancolie et paranoïa.

Comme nous le savons, le paranoïaque identifie un ou plusieurs persécuteurs (ils peuvent prendre la forme d’une personne physique ou d’une institution –la justice par exemple-, ou encore d’un discours ou d’un ordre) à l’extérieur de lui-même dont il est la victime.  Ce persécuteur a commis une faute dont le paranoïaque a malgré lui à subir le préjudice.  Il n’a de cesse de vouloir faire entendre ce dommage et de la sorte se faire reconnaitre comme offensé en clamant son innocence.  Pour le mélancolique, il est lui-même son propre persécuteur et nul autre que lui n’a commis la faute ultime que rien ni personne ne pourra effacer ni aujourd’hui, ni demain.  Nulle justice possible, nulle rédemption imaginable, nulle peine suffisante, nul rachat à espérer.  Tous deux, paranoïaque et mélancolique, se retrouvent engager dans un destin particulier et inéluctable.  Pour tous deux, il est vain de tenter rationnellement ou logiquement d’alléger la charge persécutrice.  Cette charge d’ailleurs ne suppose aucune métaphorisation, elle n’est absolument pas le lieu d’une autre chose.  Il n’y a aucun « vouloir dire » dans la parole, aucune autre signification à explorer, et insister de ce côté, c’est prendre le risque de se faire éconduire.  La perte radicale de l’équivocité soutient une logique sans faille de la conviction.

Les thématiques religieuses sont souvent centrales chez les patients paranoïaques comme mélancoliques.  Une figure toute-puissante, écrasante, qui juge froidement, qui sanctionne et condamne le patient mélancolique à un état terrestre de déréliction ou à une expiation éternelle aux enfers est fréquemment présente.   A l’inverse, certaines formes mégalomaniaques paranoïaques s’identifient à cette figure toute-puissante en se confondant avec Dieu.  La toute-puissance paranoïaque peut diversement se décliner selon d’autres « manies » (érotomanie ou mythomanie) alors que l’impuissance du mélancolique évidemment l’exclu de tout commerce relationnel humain « digne » de ce nom.

Enfin, comme on peut l’observer en clinique psychiatrique, une phase mélancolique peut parfaitement succéder à une phase paranoïaque (mobilité intra-structure).  Nous dirions alors, en usant d’un repère lacanien, que le mélancolique se mue en objet a en tant que déchet, il le présentifie comme nul autre n’en est capable ainsi que le témoigne le passage à l’acte alors que précédemment, dans la phase paranoïaque, c’est à travers l’hallucination qu’il se l’entendait dire, cette identification à l’objet a, sous la forme d’injures ou d’insultes venant de l’extérieur.  C’est lorsque ce bord extérieur devient poreux, que son étanchéité n’est plus assurée, que le paranoïaque risque de virer mélancolique.

Pour terminer, bien d’autres symétries étant certainement possibles, ne pourrions-nous pas alors imaginer notre situation clinique comme une paranoïa inversée ? 

Conclusions

Nous souhaitions au départ d’une situation clinique classique en psychiatrie ouvrir quelques questions plus générales : comment comprendre la survenue d’un épisode psychotique tardif ?, cet épisode contrarie-t-il nos pensées classificatoires ?,ces dernières en particulier ainsi que nos élaborations théoriques en général empruntent-elles parfois les mêmes chemins que les productions délirantes de nos patients ?, et enfin comment rendre une positivité au phénomène délirant sachant que le délire, en tant que (dis)solution subjective est à la fois ce qui tient lieu d’une construction qui organise les perceptions du sujet tout en risquant également de le précipiter dans l’état de « mort du sujet » ?

 

 

 

Bibliographie

CZERMAK Marcel : Patronymies.  Considérations cliniques sur les psychoses ; Erès, Toulouse, 2012.

FREUD Sigmund : Névrose et psychose, in Névrose, psychose et perversion, PUF, Paris, 1973, pp. 283-286.

JULIEN Philippe : Psychose, Perversion, Névrose.  La lecture de Jacques Lacan ; Erès, Ramonville Saint-Agne, 2000.

LACAN Jacques : D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose, in Ecrits II, Seuil, Paris, 1971.

LAMBOTTE Marie-Claude : Le discours mélancolique.  De la phénoménologie à la métapsychologie ; Erès, Toulouse, 2012.

MALEVAL Jean-Claude : Logique du délire ; PUR, Rennes, 2011.

SOLER Colette : Innocence paranoïaque et indignité mélancolique, in L’inconscient à ciel ouvert de la psychose, Presses Universitaires du Mirail, Toulouse, 2008.

TRICHET Yohan : L’entrée dans la psychose.  Approches psychopathologiques, cliniques et (auto)-traitements ; PUR, Rennes, 2011

TYSZLER Jean-Jacques : Retour sur la question de la forclusion et la problématique de l’objet a à partir de quelques avancées de l’Ecole de Sainte-Anne, in Pour une clinique lacanienne des psychoses, document Inter-Associatif Européen de Psychanalyse, Les carnets de psychanalyse, Paris, 2006, pp. 81-87.

VANDERMERSCH Bernard : Une année à l’hôpital.  Enseignement de clinique lacanienne ; Association Lacanienne Internationale, Paris, 2009

 

 

 

 

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