"Stop ou encore?"

Stop ou encore ?

 

                                                                                       Bernard DELGUSTE

                                                                                      Hôpital  d’OTTIGNIES-BELGIQUE

(Ce texte est la version écrite et remaniée de mon intervention du dimanche matin)

J’ai proposé ce titre, emprunté au monde de la radio, car en effet, dernièrement en juin 2014, nous avons été confrontés à la question de la poursuite ou non de cette activité clinique.  Cette question s’est imposée à nous venant d’autorités extérieures[1] qui de leurs points de vue estiment que ce dispositif des présentations cliniques relèvent non seulement d’un exercice du passé mais qu’il contient intrinsèquement tant de biais multiples qu’il faille le rendre impraticable.  Je tenterai d’en évoquer ci-après quelques-uns.

Je précise qu’à ma connaissance, en Belgique, il n’y a eu aucun débat public ni même d’interpellations officielles sur ces questions de conformité de cette pratique.  En France par contre, dans un contexte certes différent mais charriant des questions similaires, une publication récemment a fait suite[2] aux vives interpellations faites aux praticiens des présentations cliniques.

En tant que psychologue travaillant dans une unité de soins psychiatriques, il m’apparaissait évidemment plus avisé dans ce contexte de révision déontologique d’arrêter ce travail.

Genèse des présentations cliniques à Ottignies[3] 

Tout en déroulant rapidement l’historique de ces présentations, je vous ferai part des critiques, remarques ou réticences que j’ai pu entendre de la part de collègues qui sont pour moi des personnes appréciables.  Ce dispositif n’étant pas sans questions, pour moi y compris, il a été et il reste important d’être ouvert aux interpellations personnelles. 

C’est en 2007 que notre unité de soins accueille un nouveau chef de service (il s’excuse de ne pouvoir être présent ce jour).   Je me propose assez rapidement de l’informer du projet déjà discuté au sein de l’Association freudienne de Belgique de mettre sur pied des présentations cliniques qui s’inscrivent dans le programme d’enseignement que promeut l’Association.  Il accepte l’idée et nous invite à la développer.  Etant novice en la matière, il nous était apparu opportun et nécessaire de pouvoir nous appuyer sur des collègues plus chevronnés et le Collège de Psychiatrie, dans ce cadre, a accepté notre demande de « parrainage ».  Plusieurs rencontres sont organisées, dont une avec l’ensemble de l’équipe hospitalière, pour expliquer ce projet et sa mise en place, et y entendre également les impressions des uns et des autres.  C’est finalement en mai 2008 que, après plusieurs concertations et une fois la place[4] de chacun mieux circonscrite, nous débutons les présentations.   

En 2010, nous sommes invités à Paris par nos collègues du Collège de Psychiatrie afin de mettre au travail, avec d’autres, notre dispositif.  En novembre 2011, nous organisions à Ottignies une journée d’études sur ce thème avec pour visée de comparer les dispositifs.  Y étaient invités des collègues belges, certains débutants et d’autres ayant une pratique de ce dispositif depuis bien plus longtemps que nous, y était exposée également une expérience antérieure qui s’était vue, elle aussi, interrompue.

Chaque année, en présence du chef de service et d’autres membres de l’équipe, en présence également des responsables de l’AFB, une réunion d’évaluation était mise en place.  En 2013, une autre journée d’étude était organisée à Ottignies consacrée, non pas directement aux présentations cliniques mais obliquement à ce qui peut en résulter, à savoir une sorte de tension entre psychanalyse et psychiatrie.

Ce sujet de journée d’étude n’est d’ailleurs pas sans lien avec quelques reproches faits aux présentations : celui d’un assujettissement ou à tout le moins d’une compromission coupable de la psychanalyse à la psychiatrie.  Alors que la psychanalyse, jadis dans sa toute puissance, avait ambitionné d’éclairer la psychiatrie, aujourd’hui, se trouvant le plus souvent mise à l’écart des lieux d’enseignement universitaire et des lieux de soins hospitaliers, la psychanalyse tenterait  de (ré)occuper à tout prix une place dans ces soins, quitte à céder sur ses fondamentaux et à se compromettre avec les DSM, les consensus de soins, la psychopharmacologie et autres recommandations administratives concernant « la bonne santé mentale ».  Dans cette perception, les présentations cliniques, alors qu’elles s’enorgueilliraient de n’être plus que le seul lieu d’écoute véritable « du sujet souffrant », seraient en réalité à considérer comme le symptôme d’une psychanalyse moribonde.

Il apparaissait en effet pour moi en 2007 important de soutenir une référence, parmi d’autres, à la psychanalyse dans notre espace de soins et que cette référence puisse continuer à être un lieu de discussions, d’échanges, de réflexions sur des questions fondamentales en psychopathologie.  Le dispositif de présentations cliniques a été un de ces lieux-là.  Il pouvait nous être reproché alors d’instrumentaliser le patient à des fins de légitimation du discours analytique.  Comme si, sans le savoir, finalement, le patient était pris à parti dans des enjeux idéologiques et qu’il était utilisé à des fins de conservation d’une intersection possible entre psychanalyse et psychiatrie.  Cette critique d’une instrumentalisation du patient dans un dispositif dont les enjeux le dépassent est revenue à quelques reprises.  Mais une telle lecture ignore volontairement, et sans faire preuve d’une réelle volonté de s’informer sur les pratiques effectives des présentations cliniques, cette intention de faire tenir un lieu d’échanges et de discussions entre la psychiatrie et la psychanalyse. Pour qu’un tel lieu soit possible, il faut évidemment que l’une et l’autre, la psychiatrie et la psychanalyse– et pourrions-nous dire le psychiatre et le psychanalyste- acceptent de se laisser interroger et donc d’abandonner toute velléité d’un savoir un, unique.

Présentations ou monstrations cliniques ?

Mais que rend visible la présentation clinique ?  Il existe un aspect de cette question qui est souvent peu abordé, c’est celui qui repose sur le fait que le dispositif de présentations cliniques est un travail à plusieurs.  Autrement dit, ce qu’il laisse entrevoir, c’est le transfert de travail qui circule entre les uns et les autres, entre le chef de clinique, le passeur, le patient, le présentateur, les auditeurs, etc.  Ce transfert interinstitutionnel est aussi un transfert qui se travaille et qui demande un engagement dans la confiance, et qui n’est pas un donné mais une construction. La construction de cet espace et la circulation des messages entre les différents membres demandent du temps, du soin et nécessitent parfois divers ré-accordages qui font le vif du travail à plusieurs et qui débouchent sur le plaisir de penser ensemble.

Par ailleurs, cette question est souvent prise du côté des détracteurs de cette pratique comme une monstration « à la Charcot[5] », qui convoque uniquement une clinique du regard et qui fait du patient un objet exhibé, au mieux une collection de signes, au pire un dévoilement obscène de l’intime, livré à la jouissance voyeuriste d’un public ébloui par la maîtrise et le savoir du présentateur.  Théâtre de l’oppression, exhibition coloniale ou confession publique, les analogies ne manquent pas pour qualifier ce spectacle indigne. 

Sans doute que le terme de « présentations »  renforce ce type de « représentations » de ce dispositif.  Et sans doute existe-t-il des lieux et des pratiques où ces critiques sont fondées.  Mais si les psychanalystes ont repris ce dispositif à leur compte, c’est bien pour se dégager de ces mises en scènes et les transformer en un lieu digne, d’expression et de rencontre vivante avec un patient et où l’accent sera mis sur l’écoute attentive par où il tente de se signifier.  Un tel lieu se démarque dès lors foncièrement d’une quelconque exhibition même si la dimension de monstration ne peut évidemment être mise définitivement de côté.  De plus l’accent mis sur le discours du patient, sur les signifiants dont il va user pour se décrire, ceux sur lesquels il va buter ou s’interrompre ou se tromper, bref l’accent mis sur son usage singulier du langage, avec toutes les pertes qu’une écoute même alerte inévitablement occasionne, place la présentation du côté d’une clinique du sujet et non pas d’une clinique qui serait objectivante ou réductrice à un savoir qui lui serait antérieur et qui demanderait à être brillamment confirmé.  Un des résultats de la présentation est bien plutôt un effet de déplacement du savoir, de questionnements renouvelés d’une problématique ou d’une torsion infligée à quelques conceptions théorico-cliniques statufiées, ceci pouvant devenir inconfortable pour les cliniciens hospitaliers « habitués » aux patients[6].  Il s’agit là sur ce point précisément d’un effet d’enseignement au sens où ce qui viendra là se montrer ou s’élaborer collectivement renferme immanquablement une portée de nouveauté et n’était pas prévisible sur base du savoir préexistant.  Il est ici important d’ajouter deux remarques : l’une sur la tension entre objectivation et subjectivation, l’autre sur la question d’un enseignement vivant.

La clinique psychopathologique, en tant qu’insérée dans la pratique psychiatrique médicale, n’échappe pas aux critiques massives qu’on peut adresser de nos jours à la médecine technoscientifique et cela même si son objet –la souffrance psychique- est par nature irréductible aux seuls dysfonctionnements des processus neuronaux (toute sorte d’échanges d’énergie et de matière au sein du cerveau), et en même temps il est indéniable qu’à cette souffrance psychique ces derniers y participent aussi.  C’est bien pourquoi une tension duelle entre objectivation et subjectivation ne me parait pas tenable.  Il n’est pas juste simplement d’opposer une clinique du sujet d’un côté à une clinique objectivante de l’autre.  Ou une clinique du langage et de l’écoute à une clinique du regard et de l’observation pour le dire de façon raccourcie.  L’objectivation même si  –et c’est souhaitable- elle est poussée loin n’est pas par nécessité un processus dé-subjectivant.  Habitué à la clinique des urgences psychiatriques, le processus de décision concernant la logique des soins à engager avec un patient comporte des moments d’objectivation qui seront utiles pour orienter les décisions.  Un regard soutenu aux signes cliniques n’empêche pas par ailleurs une écoute attentive au contenu langagier inhérent aux signes en présence.  Le tableau clinique n’est ni le malade ni le tout du malade.  Il y a des possibilités de subjectivation dans l’objectivation.  Dans les discussions d’après-coup des présentations, la tentation d’objectivation fait quasiment toujours partie du contenu des échanges –tant il est vrai qu’il est difficile d’échapper à nos réflexes classificatoires- il est alors utile de s’en distancier en essayant de percevoir la manière singulière dont le patient habite cette « structure » ou ce « tiroir » en pensant cet habitat comme un abri fictif ou comme une hypothèse temporaire.

Les effets d’enseignement que permet le dispositif de présentations cliniques sont à mon sens assez uniques car ils mettent les auditeurs en présence avec le déroulement d’une parole vivante, incarnée dans un corps.  Un corps animé qui d’ailleurs pour certains peut s’adresser directement à ces auditeurs, en les nommant ou en les prenant à témoin.  Ce qui fait des auditeurs non pas des êtres passifs ou distants mais des personnes incluses dans le processus même de présentations.  Chargé de ce poids d’inclusion ou d’implication participative dans le processus, cette proximité avec le patient incite l’auditeur à se défaire de ses processus défensifs de dé-identification ou de mise à l’écart.  Surgissent dans les discussions alors des points communs avec la souffrance du patient qui font de ce dernier non pas un étranger lointain mais un être dont la pathologie m’est au moins partiellement familière.  Cette forme de familiarité que peut offrir la présentation clinique quant elle est orientée dans ce sens est un moment d’enseignement particulièrement fort.  Sous cette condition d’orientation, et c’est celle qui animait notre travail, peuvent se conjuguer au sein de la présentation et un lieu de soin inséré dans le processus global de prise en charge hospitalière et un lieu d’enseignement tant pour l’équipe que pour les auditeurs. 

 

La présentation clinique : un abus du patient ?

L’idée critique part du fait que le patient serait un être diminué et dont l’affaiblissement serait exploité pour extirper un consentement qui ne serait finalement qu’un semblant.  Il peut en effet exister un paradoxe à demander le consentement à quelqu’un qui est hospitalisé pour un état pathologique qui affecte ses facultés de jugement et d’auto-détermination.  Il y a sans aucun doute derrière ce problème des questions très complexes qui touchent au débat de fond sur la possibilité philosophique même du libre arbitre et du lien entre cette possibilité et la psychopathologie en tant qu’elle peut être aussi une pathologie du jugement et de la compréhension.  La psychanalyse n’est d’ailleurs pas étrangère à l’idée d’une absence d’une transparence totale à soi et soutient que c’est toujours dans un rapport avec un autre qu’une demande se déploie.  Une façon dans la pratique de se débrouiller avec ce problème est de bien choisir le moment, sans précipitation, en discussion avec les collègues, où la proposition de participation à la présentation sera faite, à quelques distances de l’état critique et quand le patient atteste d’une certaine capacité de la reconnaissance de soi.  Rares sont les patients qui refusent.  Mais cet argument pourra tantôt être porté au crédit, tantôt à l’encontre des présentations, le passeur pouvant user de séduction ou d’autorité.  Ni lui n’y nul autre n’échappant aux divers et multiples avatars de la relation humaine, c’est-à-dire au transfert.  Néanmoins, on peut supposer au psychanalyste, qu’il soit passeur ou présentateur, une certaine attention pour ces éléments de telle sorte qu’il en use avec délicatesse et discernement.  Il y aurait bien sûr un leurre à penser un espace pur, même hors de l’hôpital, où le consentement serait parfaitement éclairé et dans lequel la demande serait entièrement dégagée des embarras de l’autre. 

Ce qui m’amène sur cette question qui m’a été fréquemment posée : celle du transfert et de son maniement.  Il n’est pas toujours aisé de repérer clairement les enjeux transférentiels, surtout dans une unité de soins où les séjours sont courts, les risques de se tromper étant souvent élevés et pouvant être alors préjudiciables pour le patient.  Le transfert est un matériel, ici comme ailleurs, encore une fois, à utiliser avec circonspection.  Et qu’un usage abusif du transfert puisse être en jeu dans cet espace des présentations est ici tout autant possible qu’ailleurs.  Mon expérience sur ce point est plutôt de dire que le fait de s’être engagé aux cotés d’un patient dans cet exercice engendre un effet d’amplification du lien avec ce patient et de libération de contenus psychiques souvent inédits.  L’entrevue d’après-coup de présentation avec le patient peut être l’opportunité pour lui d’une ouverture à une autre dimension de ses propres énoncés et ainsi faire l’objet d’un étonnement alors qu’il peut dire par ailleurs n’avoir à l’occasion de la présentation qu’exprimer des propos coutumiers. 

 

Quelques appréciations empiriques

Sur base de mon expérience de ce dispositif, je livre ci-après quelques appréciations que j’ai pu entendre ou constater, les premières concernent les patients, les secondes, les soignants.

Ainsi pour les patients hospitalisés pour dépression (les diagnostics ici énoncés le sont de façon très générale), le fait de pouvoir déposer dans un lieu collectif ce qui fait point de butée pour eux, la somme des événements devenus insupportables ou ce qui a affecté leur capacité de ou à tenir, et de savoir que ce dépôt sera au travail pour d’autres peut avoir un effet de soulagement par le truchement d’un partage.  Ce qui fait poids pour le patient fera charge de travail pour les auditeurs.  Pour les patients ainsi qu’on les nomme PTSD aujourd’hui, dont on sait que les questions du témoignage et de sa réception, impasse majeure si elles font défauts dans la problématique du traumatisme,  sont centrales, il est important de pouvoir adresser le réel dont ils ont été l’objet et qu’il puisse en être pris acte.  Ceci, parfois, n’est d’ailleurs pas sans effet de sidération pour les auditeurs, sidération qui sera enseignante si elle se donne à s’élaborer.  Enfin pour les patients dans la lignée psychotique, pour qui la question du « hors de » est un enjeu essentiel, la présentation clinique peut présentifier une scène sur laquelle peut venir se dire des contenus de pensée qui habituellement sur le décor du monde sont rejetés et de la sorte donner une place à ces pensées. 

Du côté des soignants, la présentation clinique d’une façon générale était appréhendée comme un moment privilégié, où l’attention peut se porter sur l’écoute, une écoute dégagée des demandes en tous sens du quotidien, des téléphones, des sonnettes, etc. Les réunions de « retours » permettaient d’ouvrir des horizons très riches, complémentaires aux réunions pluridisciplinaires dans le service.  Cet usage particulier de l’écoute, par un effet de rebondissement, a pu également, quand cela était possible, profiter à d’autres patients.  D’autres soignants soulignaient l’intérêt à apercevoir un collègue in vivo au travail –alors que dans la réalité chacun se protège un peu dans son espace personnel- et reconnaissaient un certain courage dans le chef du présentateur qui s’engage sans filet dans cet exercice en se basant uniquement sur le fil de la parole du patient.  Un autre soignant par contre me faisait part d’un sentiment plus nuancé encombré qu’il pouvait parfois se sentir d’éléments de connaissance de la vie du patient qui ne lui paraissait pas nécessaire de connaitre dans l’exercice de son travail.

Je termine sur un point qui reste en suspens dans notre expérience : la place du présentateur (les questions autour de la direction globale de l’entretien clinique, de la reprise de tel champ thématique, de la contention de tel autre élément, etc.) bien que reconnue est restée à mon sens insuffisamment interrogée.  

En conclusion, je dirais que l’exercice de la présentation reste difficile.  Difficulté que je qualifierais de sérieuses tant il s’agit d’équilibre et d’habileté à tous niveaux.  Cet exercice, sous certaines conditions, est possible et souhaitable.  Les présentations cliniques, animées du souci de ces conditions, induisent alors le plus souvent de multiples effets en activant de nombreux foyers de pensées.  Elles réaniment le plaisir de réfléchir ensemble, plaisir essentiel sans lequel toute clinique collective risque de se cadavériser. 

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