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COMMENT ABORDER ,AUJOURD'HUI, MÉLANCOLIE ET DEPRESSION?


2 De la psychopathologie structurale des troubles de l'humeur à leur thérapie




 

Conférence préparatoire donnée à Henri EY dans le cadre du travail clinique des mercredis soirs 


De la psychopathologie structurale des troubles de l’humeur à leur thérapie.

    C’est , me semble-t-il,  tout à fait de circonstances en ce début d’année 2016 où l’on nous annonce la prochaine fermeture de l’Hôpital Henri Ey de commencer cette page d’histoire contemporaine de la psychopathologie des troubles de l’humeur en  rappelant   le  texte que celui-ci  a publié  en 1938, il y a presque quatre-vingt ans,  avec  lequel il a commencé à édifier sa conception organo-dynamique des psychoses et en particulier de la psychose maniaco-dépressive. Cet Essai d’application des principes de Jackson à une conception dynamique de la neuropsychiatrie,   écrit avec Julien Rouart, qui s’est ensuite consacré à la psychanalyse, a fait l’objet d’une réédition modifiée et complétée par Henri Ey seul en 1976, donc peu après qu’il ait  pris  sa retraite de l’Hôpital de Bonneval où il a fait toute sa carrière , l’actuel Centre Hospitalier Henri Ey dont je n’est pas encore entendu dire qu’il allait aussi  fermer. L’histoire des idées en psychiatrie, en ce temps où les psychiatres avaient des idées,  a été marquée par la redécouverte par les praticiens français dans l’entre-deux-guerres des écrits sur la « dissolution des fonctions supérieures » publiés d’une part  par le philosophe français Théodule Ribot qui s’est surtout intéressé aux dissolutions de la mémoire  et de l’autre  par le neurologue britannique  Hughlings Jackson qui s’est lui intéressé aux dissolutions de la conscience .  Les Selected Writings de celui-ci avaient  été publiés  en 1932 à Londres par ses élèves et traduits en français peu après. Paradoxalement  d’ailleurs le jacksonisme  a eu beaucoup plus  d’impact sur la psychiatrie française que sur la britannique, paradoxe dont j’ai souvent discuté avec mon ami German Berrios, professeur d’épistémologie psychiatrique à Cambridge. Jackson est surtout connu pour avoir décrit une forme d’épilepsie partielle  qui porte son nom -pour un médecin c’est encore plus chic de donner son nom à une maladie qu’à un hôpital-  caractérisée par le fait que le malade ne semble pas avoir perdu totalement connaissance comme lors de  la crise d’épilepsie  généralisée mais vivre une sorte de rêve ou d’expérience , le dreamy state. Je ne vous parlerai pas de la neurophysiologie de l’épilepsie jacksonienne cependant extrêmement intéressante car depuis que la psychiatrie s’est séparée de la neurologie les praticiens hospitaliers en psychiatrie ne doivent plus s’occuper de pareilles choses et que la notion même de « psychose épileptique » a disparu de toutes les classifications modernes des troubles mentaux, alors que c’est une réalité clinique.  

Pour Jackson le système nerveux central est organisé tant anatomiquement que physiologiquement en niveaux  hiérarchisés, le plus élevé étant le cortex cérébral ou  substance grise, chacun  d’entre eux contrôlant en l’inhibant la fonction du niveau  immédiatement inférieur de sorte que toute atteinte fonctionnelle d’un des  niveaux va s’accompagner de signes négatifs par altération  ou dissolution de la fonction correspondante à ce niveau et de signes positifs par libération de l’activité du niveau immédiatement inférieur normalement inhibée par celui situé  au-dessus. Jackson  pense que la fonction qui correspond au niveau supérieur, le cortex,  est la conscience, conciousness, car vous savez que les termes en ce domaine ne correspondent pas exactement  en français, anglais et allemand comme pour d’ailleurs pour le terme  antonyme,  l’inconscient et a publié  en 1894 un article The factors of insanities  dont Ey publie la traduction dans son Essai de 1938.

Ce qui est surprenant est que de nos jours les neurophysiologistes décrivent des circuits neuronaux de la conscience comme Freud en avait décrit pour l’inconscient dans son article sur l’anatomie du cerveau qui n’a pas été repris dans ses œuvres complètes, de sorte que les psychanalystes ignorent ce texte important dont la traduction française est parue dans les Annales médico-psychologiques.

 Ey entreprend peu avant la Seconde Guerre Mondiale  d’écrire une Histoire naturelle de la folie, tâche interrompue en 1939  bien qu’il parvienne  à prendre des notes alors qu’il est mobilisé ou bien  lorsqu’ il organise dès 1943 à Bonneval une première journée d’études consacrées aux rapports entre la neurologie et la psychiatrie qui sera suivie, après la guerre,  par plusieurs colloques qui auront un   grand retentissement. En 1948 Ey  publie dans la Bibliothèque Neuropsychiatrique de Langue Française dont le comité de direction comprend parmi les neuropsychiatres français Jacques Lacan, Jean  Lhermitte et Eugène Minkowski, et parmi les étrangers  francophones Manfred Bleuler, Ludo van Bogaert, H. Flournoy et E. de Greeff , le premier volume de ses Etudes psychiatriques qu’il présente  comme des « fragments » de cette histoire naturelle de la folie qu’il n’a pu écrire dans sa totalité ; cette 1ère édition de sera suivie d’un 2ème revue et augmentée en 1952 , donc après la tenue à Paris en 1950  du premier Congrès Mondial de Psychiatrie dont Ey était le secrétaire général, ce qui lui a permis d’y inclure des nouveautés apparues alors.  C’est dans la BNPLF qu’ont été publiés les actes du IIIe, La psychogénèse des psychoses et des névroses (1946)   et du  VIe L’inconscient (1966) colloques  de Bonneval.  

Le premier volume des Etudes  comprend 8  numéros :

·      Le n°1 traite de la « folie » et des valeurs humaines.

·      Le n°2 du rythme mécano-dynamiste de l’histoire de la médecine.

·       Le n°3 de la position de la psychiatrie dans le cadre des sciences médicales et de la notion de « maladie mentale ».

·      Le n°5 d’une théorie mécaniciste : La doctrine de G. de Clérambault.

·      Le n°6 d’une conception psychogénétiste : Freud et l’école psychanalytique.

·      Le n°7  des « Principes d’une conception organo-dynamiste de la psychiatrie » où Ey parle de  celle de  Jackson mais aussi de celle de  Pierre Janet.

·       Le n°8 du Rêve « fait primordial » de la psychopathologie, la plus importante non seulement parce qu’elle fait 90 pages,  mais aussi parce qu’Ey y traite des rapports entre la « dissolution hypnique » et la « structure de la pensée du rêve »,   des  dissolutions psychopathologiques  et enfin  de l’Imaginaire.

Je ne vous parlerai pas aujourd’hui, malgré son intérêt,  du 2ème volume des Etudes pour,  compte tenu du sujet de mon exposé de ce soir, aborder directement le 3ème  intitulé   Structure des psychoses aigües et déstructuration de la conscience. En effet Ey  après  avoir proposé de classer ces psychoses en fonction des niveaux de déstructuration de la conscience  les étudie dans l’ordre suivant :

·      n°21 Manie : analyse clinique et analyse structurale de la crise de manie : structure négative et structure positive. Les manies atypiques

·      n°22 Mélancolie avec le « désir et la recherche de la mort », l’analyse structurale et existentielle où il se réfère à Janet, à la psychanalyse de la mélancolie (Freud, Abraham, Mélanie Klein) et s’interroge  les formes « atypiques » de mélancolie.

·      n°23 « Bouffées délirantes » et psychoses hallucinatoires aigües, étude où Ey ressuscite   la  notion de « bouffée délirante » de Legrain mais en  rapprochant cette entité  nosologiques des « expériences délirantes primaires » de  Karl Jaspers. On peut remarquer que cette étude est encore plus abondamment illustrée d’observations cliniques personnelles ou tirées de la littérature que les autres ; c’est en effet le schibboleth  de la conception structurale des psychoses aigües selon Ey. Quand  nous chantions en salle de garde à Sainte-Anne la « Messe  du pape Henri » les paroles du  répons,  chanté  sur l’air du Kyrie Eleison, étaient « Henri Ey et Jackson ».

·      n°23 « Confusion et délire confuso –oniriques » où il rappelle les travaux classiques comme ceux sur l’amentia de Meynert, maître de Freud, jusqu’à Mayer-Gross ainsi que du syndrome de Korsakoff.

·      Et c’est seulement après que, dans le n°24, il aborde enfin « Les psychoses maniaco –dépressives » Notons le pluriel qui marque que pour lui il s’agit d’un groupe de psychoses dont il rappelle l’historique depuis la « folie circulaire » de Falret ou à « double forme » de Baillarger jusqu’à la  formulation finale par Kraepelin , dans la  8ème et dernière édition de son Traité où il isole dans son  système nosographique la  « folie maniaco-dépressive », mélancolie désignant désormais la phase dépressive de cette psychose. Freud restera fidèle à la nosographie de Kraepelin non seulement  pour celle-ci  mais aussi pour la dementia praecox  ainsi que pour la paranoïa comme Lacan le signale dans l’historique de  sa thèse de 1931. Ey envisage dans la psychopathologie de ces  psychoses maniaco-dépressives  la personnalité de l’homme maniaco-dépressif, le sens des crises de manie et de mélancolie, la psychogenèse du « choix » de la crise maniaque ou dépressive et enfin les crises et le sens de l’existence. « La psychose maniaco-dépressive est une affection qui dépend de la « constitution » en conflit avec le « milieu (facteurs endogènes et exogènes), ses crises de manie et de mélancolie sont déterminées tout à la fois et d’un seul coup, par la dissolution de la structure temporelle éthique et par les exigences des conditions existentielles passées présentes. De telle sorte qu’elles sont en même temps l’expression d’une impuissance (aspect négatif) et d’un besoin (aspect positif) … cette « maladie mentale » se saisit de l’homme, mais elle se déroule dans l’existence de cet homme comme les vicissitudes les plus profondes de son histoire » (p.517).

Un 4ème volume des Etudes consacré aux psychoses chroniques  est annoncé mais il n’est jamais paru. J’ai avancé l’hypothèse qu’Henri Ey ne l’avait pas publié car il s’était rendu compte que pour celles-ci la psychopathologie structurale montre  que la dissolution de la conscience s’accompagne d’une désorganisation de la personnalité et même de la personne au sens philosophique du terme. Il en traite dans les chapitres consacrés aux psychoses hallucinatoires chroniques qu’il s’est réservé d’écrire personnellement pour le Traité de psychiatrie clinique et thérapeutique de l’EMC dont il a dirigé l’édition  en 1955. C’est pourquoi j’ai rassemblé  ces textes dans le recueil Schizophrénie. Etudes cliniques et psychopathologiques  que j’ai fait des œuvres du maître en 1996 pour les Empêcheurs de penser en rond. Aujourd’hui je répéterai seulement que,  dans la conception d’organo-dynamiste d’Henri  Ey,  les  psychoses aigües dont les  maniaco-dépressives sont radicalement différentes et pas seulement pour une raison de durée dans le temps  celles chroniques : la PHC ou paraphrénies, le groupe des   schizophrénies et  la paranoïa. Ces disquisitions  psychopathologiques n’ont d’intérêt qu’en ce qui concerne les conduites  thérapeutiques différentes que l’on doit avoir  vis-à-vis unes et les autres. 

Jean Starobinski a publié une remarquable Histoire du traitement de la mélancolie des origines à 1900,limite qui lui évite d’avoir à parler de la psychanalyse et d’autres méthodes thérapeutiques apparues  au XXe siècle mais elle est parue  en 1950   dans une collection de Documenta éditée par un laboratoire qui proclamait alors  que l’ « imipramine »,  désigné par son nom  commercial , « dissipait la dépression ». Depuis l’introduction en 1941 de l’électrochoc un certain nombre de thérapeutiques dites biologiques avaient déjà  proposées pour traiter la mélancolie avant la découverte par le psychiatre suisse phénoménologue Roland Kuhn de l’effet anti- dépresseur de cette molécule.  De son côté l’australien John Cade avait  découvert en 1952  par sérendipidité l’effet  anti-maniaque des sels de lithium et en 1950 les psychiatres militaires du Val-de-Grâce de celui sédatif sur les crises de manie  d’une autre molécule,  la chlorpromazine ; mais Delay, Deniker et leurs élèves en préconiseront à partir de 1952 surtout l’emploi en cure prolongée dans le traitement des formes hallucinatoires de schizophrénie où elle sera surtout efficace sur les signes dits « positifs »,dénomination qui sera malencontreusement  confondue avec celles de Jackson par les auteurs du chapitre Schizophrenia and other Psychotic Disorders du DSM III. Lors du VIe Congrès mondial d’Honolulu en 1977 la commission « Classifications  psychiatriques» de l’Association Mondiale demanda aux sociétés nationales qui possédaient une classification de la réviser pour la faire correspondre au chapitre V (F) Troubles mentaux  de la Classification internationale des maladies de l’OMS. Elles n’étaient pas très nombreuses et l’on peut citer celles de l’APA, de l’Association soviétique et, pour la France, celle de l’INSERM,  publiée en 1968. Nous avions l’espoir un peu utopique en votant cette résolution  de faciliter les échanges internationaux alors qu’était dénoncée, à ce même congrès, l’utilisation abusive de la psychiatrie en URSS à des fins de répression politique par l’internement de dissidents dans des hôpitaux psychiatriques spéciaux après des expertises médico-légale  qui concluaient qu’ils étaient atteints d’une « schizophrénie torpide »,entité  qui n’existait qu’au-delà du rideau de fer. A ce propos je me suis seulement aperçu il y a peu que nombre de ces dissidents étaient ukrainiens. Mais seule l’APA révisa le DSM II pour publier en 1980 le DSM III, rapidement traduit en français,  alors que l’INSERM ferma sa section classification pour des raisons que je n’ai toujours pas comprises, car cette question a été abordée en France dès la naissance de la psychiatrie avec l’interrogation par Pinel sur l’existence de diverses  « formes d’aliénation mentale » dont la manie et la mélancolie et la publication à Paris des premières classifications internationales des maladies . Seul un groupe de pédopsychiatres continua sous la direction de mon ami le professeur Roger Misès  qui  dirigeait la Fondation Vallée  à Bicêtre et de Nicole Quémada qui était à la tête du bureau OMS à Paris, à  publier une Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent avec des révisions périodiques en concordance avec celles de la CIM, entreprise à laquelle ils m’associèrent.  La CFTMEA R 2012 en concordance avec la CIM 10  est parue en 2012  peu après la mort de Misès. Le succès de sa présentation à un public de psychiatres francophones d’adultes a incité un certain nombre de praticiens d’obédiences théoriques et de modalités d’exercices variés à rédiger sous ma direction conjointe avec François Kammerer une Classification Française des Troubles Mentaux R-2015 qui doit être présentée et soumise  aux critiques lors  d’un colloque à Paris le vendredi 29 janvier  prochain Soulignons que la France faisant partie de l’ONU dont l’OMS est l’agence pour la Santé  est tenue d’utiliser la classification internationale des maladies dans la dernière révision, actuellement la 10ème  pour participer aux travaux de cette agence ou une classification nationale  en concordance avec l’internationale pour tous les chapitre . La 11ème  édition de la CIM  est en préparation. Rappelons que dans cette classifications  c’est l’ensemble des maladies qui sont classées et que le chapitre  V ou F « Troubles mentaux » n’est qu’un des chapitres qui doit être utilisé en liaison avec les autres notamment ceux concernant des facteurs éventuellement pathogènes que ceux-ci soient biologiques, génétiques, environnementaux, sociaux.

La CFTM 1968 distinguait 20 catégories diagnostiques  dont la première 01 Psychoses maniaques et dépressives toujours au pluriel   est elle-même divisée en 7 sous- catégories :

·        01.1 Psychose maniaque dépressive, accès mélancolique

·        01.2 Psychose maniaque dépressive, forme non classable en .0 ou .1 (Etat mixte, forme circulaire, etc.)

·        01.3 Mélancolie d’involution (Kraepelin en a toujours fait une catégorie à part de cette forme ce qui n’est pas très rassurant pour les seniors comme on dit maintenant)

·        01.4 Psychose dépressive réactionnelle.

·        01.5 Etat d’excitation maniaque réactionnel

·        01.6 Dépression psychotique de type mélancolique non classable  en .0, .1, .2 ou .5. 

·        01.7 Etat d’excitation psychotique de type maniaque non classable en .1, .2, ou .5.

·        01.9 Etat d’excitation psychotique de type maniaque non classable en .1, .2 ou .5.

Cette classification des psychoses maniaques et dépressives est assez proche de celle proposée par Ey qui ne faisait pas partie de la commission consultative spécialisée présidée  par le professeur Théophile Kammerer. Quand je l’ai appris à François Kammerer, mon jeune partenaire dans le groupe pour la CFTM R 2015   il a été enchanté de comprendre enfin pourquoi quand il était enfant son père passait ses soirées à travailler sur des fiches perforées ;  bien entendu nous avons-nous fait tout cela à coup d’ordinateur en abandonnant les aiguilles à tricoter.

Mais le DSM III, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,  va provoquer un bouleversement de la taxinomie psychiatrique par des nouveautés, les unes terminologiques comme l’abandon des termes traditionnels de « névrose » et de « psychose », même si pour cette   dernière catégorie  l’adjectif « psychotic » est conservé, les autres conceptuelles.  Je ne puis développer aujourd’hui en détail les raisons de ce qui constitue  l’abandon de la psychopathologie pas seulement structurale  au nom de l’empirisme et du pragmatisme   mais il n’est plus possible désormais  de parler de psychose maniaco-dépressive et l’on voit apparaitre dans le DSM  une section Affective Disorders , Troubles affectifs ou Troubles thymiques,  elle-même divisée en trois sous-sections : Troubles affectifs majeurs , Troubles affectifs spécifiques  et Troubles affectifs atypiques.

Les Troubles affectifs majeurs sont eux- mêmes subdivisés en Troubles bipolaires (mixte, maniaque et dépressif) et Dépression majeure (épisode isolé et récurrente)

Les « Autres Troubles affectifs spécifiques » sont eux subdivisés en Trouble cyclothymique et Trouble dysthymique (ou névrose dépressive) ; le terme névrose réapparaît ici mais seulement   pour qualifier une dysthymie.

Enfin les Troubles affectifs atypiques comprennent le Trouble bipolaire atypique et  la dépression atypique.

La conséquence de l’abandon des références psychopathologiques par le DSM III  est, sans que cela soit dit explicitement,  que l’on va recourir  pour l’ensemble des Troubles thymiques majeurs ou non aux mêmes traitements que ce soit au moyen  des molécules antidépressives ou  par d’autres méthodes, notamment les TCC.  L’industrie pharmaceutique internationale va de son côté se livrer à une surenchère pour montrer que la molécule miracle que  met sur le marché chaque laboratoire est supérieure à celles des concurrents  ; si elle est prescrite à travers le monde  à tous les malades qui souffrent d’un trouble thymique même mineur, dysthymie ou cyclothymie le marché est considérable. Il est en tous cas beaucoup plus rémunérateur que celui des sels de lithium qui sont pourtant de meilleurs thymo - régulateurs en cas de psychose maniaco-dépressive.

L’historique du concept de « Trouble bipolaire de l’humeur » est complexe. Introduit en Allemagne par Karl Leonhard à propos des « psychoses cycloïdes » il est repris par Angst et Perris qui  en précisent la  clinique en Europe par l’étude d’un grand nombre de cas, passe aux Etats-Unis d’où il revient à travers le DSM. Ces auteurs établissent que si  dans la majorité des cas la première crise de manie se produit après un épisode dépressif plus ou moins marqué, chez d’autres sujets ce premier épisode que nous pouvons qualifier de mélancolique n’est  jamais suivi d’un virage maniaque de la thymie mais qu’il peut néanmoins  se répéter après un intervalle de stabilisation de l’humeur plus ou moins long avec toujours un risque important de suicide d’où sa désignation comme « Trouble dépressif unipolaire ou majeur ». N’oublions pas que d’autres patients souffrent aussi de manière périodique d’épisodes dépressifs qui n’ont ni  cette  teinte mélancolique, ni cette  intensité de désir de mort.

L’abandon du terme « psychose » tenu pour stigmatisant au profit de celui plus neutre de Troubles bipolaires  fut favorablement accueilli  par les malades ou les usagers qui l’utilisent  souvent au singulier « je suis un bipolaire »  et des associations de bipolaires ont été créés. Cette terminologie nouvelle  a aussi été reprise par des associations comme par exemple l’œuvre Falret fondée par cet aliéniste pour assister les malades sortantes de son service de la Salpêtrière. Des médecins pensent aussi que « Trouble bipolaire » est moins stigmatisant que psychose maniaco-dépressive depuis que ce terme est utilisé comme équivalent de folie surtout quand on parle de schizophrénie.  Mais cet usage eut aussi pour conséquence que l’on a vu   fleurir sur internet des sites d’information avec des interrogatoires permettant l’auto –diagnostic de Trouble bipolaire, des « statistiques » affirmant que 5% de la population française  souffrait en était atteinte et indiquant même les traitements à suivre et à en demander la prescription, etc. Enfin la Haute Autorité de Santé utilise aussi celle terminologie en particulier dans ses Recommandations aux médecins.

Les responsables d’institutions sanitaires en particulier celles de santé mentale sont actuellement confrontés à la difficulté de savoir  combien exactement  de malades atteints des différents types de Troubles  tant bipolaires  que monopolaire de différents types définis selon la CIM 10  sont suivi et traités dans les services hospitaliers temps plein, en hospitalisation partielle, en consultation, etc. et de quelle thérapie ils bénéficient. Il en de même pour ceux suivis en ville. En même temps il est dit que la France est à la fois le pays le plus consommateur d’antidépresseurs ou d’anxiolytiques et celui où les malades souffrant de psychose maniaco-dépressive sont le plus mal traité.   

 Le DSM 5 me paraît avoir  encore compliqué davantage les choses car  -les Bipolar and    Related Disorders comprennent :

·       - le Trouble Bipolaire de type I en distinguant des épisodes maniaques, hypomaniaque ou dépressif  en cours ou récents,

·       Le Trouble bipolaire de type II.

·       Le Trouble cyclothymique

·       Et enfin les Troubles bipolaires dus à une autre affection médicale.

II.- Les Depressive Disorders comprennent eux :

·        Disruptive Mood Dysregulation Disorder qui inclut le Major Depressive Disorder.

·        Le Persitant Depressive Disorder ou Dysthymie

·        Le Premenstrual Dysphoric Disorder

Et enfin le  Depressive Disorder due to Another Medical Condition.

Sont ainsi regroupés le Trouble unipolaire que je qualifierai de mélancolique et des troubles dépressifs qui sont à la limite de la pathologie ou en tous cas ne justifie pas un traitement antidépresseur chimique. Je crains que le recueil de données statistiques épidémiologiques  qui est, ne l’oublions pas , l’objectif des révisions du DSM et de la CIM , dont la 11ème est en préparation, ne soit encore plus  compliquée.

La question des classifications des maladies continue à faire l’objet de controverses parfois violentes mais il faut souligner,  ce qui est souvent  oublié,  qu’une classification quelque elle soit   ne peut servir qu’à ce pourquoi elle a été conçue et que c’est une erreur que d’en utiliser une faite pour recueillir des données statistiques, recueil à des fins pédagogiques pour apprendre la psychiatrie comme on dit ou bien pour « faire de la psychopathologie ». Il faut au contraire  bien connaître préalablement  la psychopathologie pour utiliser correctement  une classification statistique des Troubles mentaux. Nous continuerons à  en débattre  lors des journées du Collège de psychiatrie les 6 et 7  février 2016 à Saint-Antoine.

Jean Garrabé

7 Place Pinel 75013 Paris

Jean.garrabé@wanadoo.fr

 



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- Auteur : Jean GARRABE
- Titre : 2 De la psychopathologie structurale des troubles de l'humeur à leur thérapie
- Date de publication : 15-02-2016
- Publication : Collège de psychiatrie
- Adresse originale (URL) : http://www.collegepsychiatrie.com/index.php?sp=comm&comm_id=167