c
Questions éthiques et cliniques
des présentations cliniques à l’hôpital psychiatrique
Journées d’étude organisées par l’Ecole Psychanalytique du Centre-Ouest
et le Collège de Psychiatrie
Samedi 13 décembre de 9 heures 30 à 18 heures
et dimanche 14 décembre 2014 de 9 heures à 13 heures.
Salle de conférence, Centre Henri Laborit,
370, av. Jacques Cœur, à Poitiers
Il n’est pas rare d’entendre des critiques sur les présentations de patient en psychiatrie, avançant un argument éthique, le plus souvent assez vague, et un autre plutôt clinique qui stipule qu’elles pourraient avoir un effet néfaste pour les patients.
Le but de ces journées n’est pas de les rejeter a priori, mais de les mettre à l’épreuve de nos diverses pratiques et d’une disputatio rigoureuse. Il est vrai que la tradition universitaire et mandarinale a pu en donner l’image d’une mise en scène propre à faire valoir la connaissance d’un professeur, ou la maitrise d’un thérapeute, au mépris de la position d’un sujet traversant une expérience singulière. Ce qui se sait moins, c’est que cette critique a été entendue et a été utile pour œuvrer à une nouvelle mise en place qui redistribue la position de chacun et les enjeux de cette rencontre. L’apport de Jacques Lacan au champ de la psychose n’y est pas étranger, en particulier sur ce que la parole implique pour tout sujet.
Nous pouvons témoigner que ce dispositif, pourvu qu’il soit repensé avec l’hypothèse de l’inconscient chez le sujet humain affecté par le langage relève d’une part d’une éthique élaborée qui ne se réduit pas à quelques mots d’ordre déontologique, et va d’autre part renverser les postures traditionnelles en situant le savoir du coté du patient.
On pourra ainsi apprécier les effets de déplacement d’une telle pratique tant pour le patient enfermé dans ses constructions, que pour le soignant pas moins aliéné à ses représentations : la chronicité est l’affaire de tous. Si le dispositif des présentations cliniques tel que nous le suggérons n’est pas sans se situer dans l’élaboration diagnostique et dans le souci thérapeutique, cela reste l’acte du médecin et de l’équipe soignante. Mais le ressort de ce dispositif est ailleurs.
Il ne s’agit pas seulement d’enregistrer un verbatim des entretiens, toujours si riche, ni de transmettre une connaissance déjà constituée, au demeurant précieuse, mais de travailler à partir de la particularité de la rencontre ce qu’elle aura pu produire comme savoir singulier. C’est ce qui se met en œuvre dans la reprise a postériori de l’entretien clinique sur les modes dits du « fabrique du cas », « trait du cas », « carnet de bord », etc., dont le projet n’est pas de graver un métalangage au-delà des propos tenus , mais de rester au plus prés de la parole, y compris dans ses trébuchements, de façon à en cerner si possible la logique.
Il est certainement nécessaire aujourd’hui de procéder à l’appréciation de ce que cette reformulation a pu apporter à la question de la psychose et de son accueil, et de se pencher sur les fondements de cette pratique afin d’en dégager des assises propres à nous orienter dans notre tache.
Intervenants pressentis : Jean Garrabé, Claude Guyonnet, Emmanuelle Binjamin, Michel Daudin, Marie-Hélène Pont-Montfroy, Georges Schmitt, Pierre Marchal, Benoit Gillain, Bernard Delguste, Christine Baudoin, Steve Lafaurie, Michel Jeanvoine, Alain Harly, etc.
Quelques textes des interventions de ces journées :
1 Les leçons cliniques dans les sciences de l’esprit : approche historique.
Jean GARRABE
Michel Foucault a fort justement sous-titré son Histoire de la clinique « archéologie du regard médical ». C’est en effet la méthode de l’observation au lit du malade -n’oublions pas que clinique vient du grec kliniké techné « médecine exercé au lit du malade » dérivé de klinikos, « qui concerne le lit » - des phénomènes pathologiques que sont les symptômes et leur interprétation comme signes d’une maladie qui permet d’en faire le diagnostic et de déduire de celui-ci le traitement adapté à la personne qui en souffre. Je vous propose d’explorer les couches archéologiques modernes de cette médecine clinique.
Sous l’Ancien Régime l’enseignement donné dans les Facultés royales de Montpellier et Paris était purement théorique et se bornait à des cours scholastiques donnés en latin du haut d’une chaire et sans que les professeurs donnent aux étudiants des leçons au lit du malade. La seule science d’observation enseignée dans ces facultés prestigieuses était la botanique et elles avaient chacune pour ce faire un magnifique Jardin des Plantes. Les premières classifications des maladies se sont faites more botanico.
Ce n’est qu’à partir de la Révolution que des maîtres comme Corvisart à l’ancien hôpital de La Charité ou à celui militaire du Val-de-Grâce donnent des leçons cliniques à leurs élèves en examinant devant eux des malades. Souvent les assistants prennent pendant l’examen des notes qui seront ensuite publiées sous le titre Leçons cliniques. Philippe Pinel, nommé en même temps professeur de pathologie médicale à l’Ecole de Santé créée pour remplacer l’ancienne faculté royale abolie par la Convention et médecin-chef à la Salpêtrière examine de la même manière des aliénées avec ses premiers élèves Landré-Beauvais et J .E.D. Esquirol. Ceci lui permettra à partir de l’An IX de distinguer et de décrire des variétés d’aliénation mentale qu’il décrit dans la 2ème édition (1809) de son Traité Médico-philosophique sur l’aliénation mentale qui a été corrigé par rapport à la premières en fonction des constatations cliniques faites au cours de ces leçons. C’est là l’exemple d’un traité qui n’est pas purement théorique même si Pinel y formule une théorie de l’aliénation mentale, mais qui s’appuie sur les constatations faites lors de l’examen clinique du malade, qui essentiellement ce que dit celui-ci sur l’origine de ses troubles. C’est le fameux dialogue avec l’insensé, ancêtre de la psychothérapie verbale. Pour Georges Lantéri-Laura c’est là le premier paradigme de la psychiatrie moderne, celui de l’aliénation mentale.
Entre les deux éditions du Traité Pinel publie en l’an VI la Nosographie philosophique ou La méthode de l’analyse appliquée à la médecine dont on les historiens datent la naissance de la médecine clinique moderne.
Pinel signale en 1809 que son élève Landré-Beauvais publie cette même année sa Séméiotique ou Traité des signes des maladies. C’est Landré- Beauvais qui lui succédera à la fois comme professeur de pathologie à la Faculté et comme médecin-chef à La Salpêtrière. Il devait être meilleur élève qu’Esquirol qui est pourtant plus connu que lui, ou plus respectueux de l’enseignement donné par son maître mais son livre qui aura trois éditions sera utilisé pendant tout le début du XIXe siècle pour enseigner aux étudiants en médecine cette nouvelle science des signes. Nous lisons dans l’introduction : « L’enseignement de la médecine clinique, qui est devenu presque général a la fin du siècle dernier, a ramené naturellement à une étude plus suivie et plus judicieuse des signes des maladies. Le professeur qui doit apprendre à reconnaître au lit des malades et à traiter les nombreuses altérations qui surviennent dans notre organise, commence par fixer les sens de ses élèves sur les phénomènes morbides ou symptômes des maladies…il fait distinguer ceux qui sont caractéristiques des maladies, et qui peuvent éclairer sur l’état présent ou futur des maladies. Cette première partie de la médecine clinique,…, était assez négligée, lorsque le professeur Pinel voulut bien, il y a dix ans, m’associer à son enseignement particulier de la médecine clinique » (P. xviij). Cet enseignement particulier est celui des leçons cliniques que Landré-Beauvais cherche ensuite à faire acquérir à ses propres élèves. Dès l’introduction Landré-Beauvais distingue les phénomènes, les symptômes et les signes et surtout il examine « quelle est la fonction de l’entendement par laquelle un symptôme qui ne frappait que les sens acquiert une signification, et devient un motif de juger de l’existence d’une chose cachée. Cette opération consiste dans recherche du rapport qui unit le symptôme signifiant avec le phénomène signifié, et cette recherche se fait de plusieurs manières : par l’observation physiologique, par l’observation clinique et par l’anatomie pathologique e par l’anatomie » (p.4). Cette expression du rapport du signifiant et du signifié sera reprise par Ferdinand de Saussure dans son cours de linguistique structurale et ensuite en psychanalyse mais son origine est celle de la séméiologie médicale.
Dès sa nomination comme médecin-chef des admissions à Sainte-Anne en 1867 Valentin Magnan entreprend d’y donner des leçons cliniques qui seront très suivies par des élèves tant français qu’étrangers ; on peut citer parmi eux le jeune Eugen Bleuler. Elles seront un temps suspendues à la suite d’une campagne de presse dénonçant l’exhibition de fous, puis rétablies car il n’existe pas d’autres moyens d’enseigner la clinique mentale en train de naître et qu’il ne s’agit plus de fous mais de malades. Aussi quand est créée à Sainte-Anne même une chaire de Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale tout le monde s’attend à ce que ce soit Magnan qui en soit nommé titulaire, mais à la surprise générale c’est Benjamin Ball qui l’est. C’est d’autant plus surprenant que le service de Ball à l’Hôpital Laennec étant un service de médecine où ne sont pas hospitalisés des aliénés, il ne peut enseigner la clinique mentale.
Dans le système universitaire français apparaît le « chef de clinique » jeune médecin qui à la fin de son internat va transmettre aux internes débutant cette science des signes des maladies qui permet de faire un diagnostic.
Egalement pendant le Second Empire le professeur d’anatomo-pathologie à la Faculté Jean-Baptiste Charcot faisait des leçons cliniques sur les maladies dont souffraient les femmes âgées hospitalisées dans son service de la Salpêtrière. En utilisant la méthode anatomo-clinique, c'est-à-dire en vérifiant à l’autopsie quelles étaient les lésions du système nerveux central qui les provoquent il fonde en quelques années la neurologie et devient mondialement célèbre, attirant dans le vieil amphithéâtre où il donnait ses leçons des médecins du monde entier. Ses leçons recueillies par ses élèves comme Désiré-Magloire Bourneville sont régulièrement publiées. Elles sont de deux types : soit des cours théoriques sur les maladies du système nerveux, soit des examens cliniques de malades devant des étudiants.
Mais après la Guerre de 1870, l’effondrement du Second Empire, le siège et la Commune de Paris Charcot va voir adjoindre à son service de personnes âgées un pavillon d’ « épileptiques simples », malades jeunes qui les unes font des crises comitiales authentiques, les autres, peut-être par imitation, des crises convulsives que l’on rattache à l’hystérie. Les leçons clinique vont être très différentes de celles d’avant 70 comme celle représentée par André Brouillet (857-1914) dans son célèbre tableau Une leçon clinique à la Salpêtrière (1887) où l’on voit la malade, Blanche Whitman, tomber dans les bras du chef de clinique Babinski en présence d’un auditoire où l’on reconnait, entre autres G. Gilles de la Tourette. Mais Charcot va faire venir dans son service un jeune professeur Pierre Janet lequel, pour sa thèse de philosophie, avait utilisé à l’Hôpital du Havre, avec l’autorisation des médecins de cet établissement, l’hypnose pour explorer l’état mental des hystériques. Charcot conseille à Janet de faire ses études de médecine et crée pour lui à la Salpêtrière un laboratoire de psychologie expérimentale. Le gouvernement de la III e République crée pour Charcot à la Salpêtrière une chaire de clinique des maladies du système nerveux. Vous savez l’étonnement d’un jeune « nervenartz » viennois qui arrive à Paris pour étudier la neurologie avec une lettre de recommandation de Benedikt à son ami Charcot de voir qu’en fait on s’y occupe maintenant d’explorer l’inconscient , lequel a été découvert il y a fort longtemps. Ce qui est curieux c’est que Benedikt qui parlait déjà de libido, de pulsion a disparu de l’histoire de la neurologie et de la psychanalyse. Malheureusement Charcot meurt inopinément trois semaines après la soutenance de la thèse de médecine de Janet ; son corps est exposé à l’Eglise Saint-Louis de la Salpêtrière avant ses obsèques civiles au cimetière de Montmartre. Quant Jules Déjerine occupera à son tour la Chaire il mettra dehors tous les collaborateurs de Charcot et fermera le laboratoire de Janet. Heureusement celui-ci a été nommé professeur au Collège de France, en remplacement de Théodule Ribot, et pourra y faire ses cours mais pas de leçons cliniques, car il ne peut présenter de malades. Il peut seulement y parler de ce qu’il suit à son cabinet rue de Varennes qu’il désigne par des pseudonymes. Le seul dont nous connaissions l’identité est Raymond Roussel car celui-ci a lui-même révélé dans Comment j’ai écrit certains de mes livres que Janet a parlé de lui sous le nom de Martial qui est celui d’un personnage d’une de ses pièces de théâtre. Effectivement Janet parle dans De l’angoisse à l’extase d’un nommé Martial. Lorsque Janet a cessé de recevoir des malades rue de Varennes il a détruit leurs dossiers mais a conservé une liste de leurs noms.
Les cours de Janet étaient eux aussi sténographiés par des médecins qui y assistaient et publiés. L’assistance au cours du Collège de France étant entièrement libre le public est des plus variés. Je citerai parmi les médecins qui ont assisté au cours de Janet dans l’entre-deux-guerres Henri Ey, Jacques Lacan et Jean Delay. Celui-ci invitera Janet retraité et âgé pendant l’Occupation à présenter des malades à Sainte-Anne à des étudiants.
Les professeurs de psychologie à la Sorbonne faisaient assister leurs étudiants à des présentations de malades faites dans différents services de Sainte –Anne. Je ne vois pas d’ailleurs où ils auraient pu apprendre ailleurs la psychopathologie, certainement pas à la faculté de Lettres.
Un autre lieu d’enseignement réputé de la séméiologie et de la clinique des maladies mentales étaient dans l’entre-deux-guerres l’Infirmerie Spéciale où assister à l’examen des individus ramassés par la police dans les lieux publics dans un état faisant penser qu’ils étaient dans un état d’aliénation mentale par G.G. de Clérambault devant quelques auditeurs choisis par le maître des insensés était un privilège rare. Lacan qui y a été interne a pu dire que Clérambault avait été son seul maître en psychiatrie. On sait que l’ouvrage publié en 1943 par ses élèves sous le titre Œuvre psychiatrique n’est ni un traité, ni un manuel mais un recueil d’observations cliniques de malades passés par l’Infirmerie, observations souvent présentées et discutées lors de séances de sociétés de psychiatrie alors existantes comme la médico-psychologique.
Dupré quand il sera lui-même médecin-chef de l’Infirmerie maintiendra cette tradition d’examens cliniques de malades avec un auditoire plus mondain comme par exemple l’écrivain Paul Bourget. Je me demande si cette ouverture publique ne vise pas à répondre à la crainte répandue d’un internement arbitraire surtout s’il résulte d’une procédure policière.
Pour conclure sur une note plus personnelle je dois dire que c’est ainsi que j’ai appris la psychiatrie. Nommé à l’internat des hôpitaux psychiatriques de la Seine en 1958 j’ai assisté aux présentations de malades que faisait Henri Ey à l’ancien amphithéâtre Magnan, qui étaient suivies d’un exposé théorique dont nous avons retrouvé le contenu dans le Manuel de psychiatrie écrit avec Paul Bernard et Charles Brisset dont la 1ère édition est de 1960. Le premier chapitre de la deuxième partie est consacré à la séméiologie avant que le second n’aborde les méthodes para-cliniques en psychiatrie. Par contre je n’ai assisté pendant mon internat à Sainte-Anne qu’aux examens de malades que faisait Lacan à la demande des assistants et des internes dans le service de Daumézon où à l’époque Georges Lantéri-Laura était assistant et Charles Melman interne ; les conclusions que tirait Lacan de ces examens étaient comme on dit classiques. Mais j’ai assisté aussi pendant ces années de formation à des consultations faites devant les internes par Ajuriaguerra, avant qu’il ne parte à Genève, et pour les enfants par Pierre Mâle.
Après deux ans de formation à la psychiatrie de guerre dans différents hôpitaux militaires j’ai été nommé en 1964 médecin des hôpitaux psychiatriques. Malheureusement depuis la suppression du service militaire obligatoire les médecins ne sont plus formés à la médecine des catastrophes de guerre, naturelles ou industrielles.
Dans les services où j’ai ensuite pendant trente ans assumé ces fonctions d’abord à Ville-Evrard puis à l’Institut Marcel Rivière et qui étaient considérés comme qualifiants, j’ai continué à faire ces examens cliniques de malades consentants devant un auditoire d’internes, de médecins étrangers, de psychologues et de soignants surtout pour des malades dits « difficiles », même si je me suis toujours étonné que l’on pense qu’il existe des malades faciles que l’on puisse comprendre tout seul et à partir de connaissances purement théoriques acquises à la Faculté ou ailleurs déterminer la conduite thérapeutique adaptée pour le malade examiné cliniquement. La quasi-totalité des malades était satisfaite quand on leur communiquait les conclusions tirées de cette présentation clinique qu’ils vivaient comme une marque d’attention à leur cas.
Je sais qu’à un certain moment ces présentations de malades ont été critiquées alors même que l’on proposait, pour diverses raisons, des examens dans une pièce aménagée avec une glace sans tain qui permettait d’enregistrer l’examen pour le revoir ensuite de manière objective. Il ne s’agit plus d’un examen clinique avec un contact direct de personne à personne.
Je suis, bien entendu, particulièrement effrayé de voir utiliser les différentes éditions du DSM, manuel qui, à l’instar de celui de la Classification Internationale des Maladies n’est conçue que pour recueillir des données épidémiologiques statistiques, dont je ne méconnais pas l’utilité pour les autorités sanitaires nationales ou internationales, comme si elles permettaient d’apprendre et d’enseigner la clinique mentale. Il faut au contraire connaître celle-ci très bien pour pouvoir les utiliser correctement.
J’ai entendu parler des difficultés que fait la Fédération belge des psychologues qui a un code de déontologie pour que ses adhérents participent à de telles présentations cliniques dans les établissements où elles se pratiquent. Mais le site nous dit simplement que ce code a pour finalité de protéger le public et les psychologues contre le mésusage de la psychologie. Peut-on considérer qu’apprendre la clinique des maladies mentales aux psychologues travaillant dans une institution de santé mentale où sont traités des malades est un mésusage de la psychologie ?
Cela aurait beaucoup surpris Joseph Guislain (1797-1860) le «Pinel belge » qui a publié en 1852 le recueil de ses Leçons orales c’est-à-dire le cours de clinique mentale qu’il donnait dans son service de l’établissement d’aliénés de Gand.
Ou les psychiatres contemporains comme mon maître Paul Sivadon qui, lorsqu’il avait été nommé professeur à l’Université libre de Bruxelles, avait obtenu que la psychologie soit enseignée pendant tout le cursus des études médicales. Le Pr. Jacques Schotte (1928-2007), professeur à Louvain et à l’œuvre duquel Jean-Louis Feys a consacré en 2009 un livre qui a reçu le prix de L’Evolution psychiatrique cette même année. Je précise que Schotte était outre un remarquable enseignant des sciences de l’esprit un clinicien distingué et qu’il a transmis cet art difficile de l’examen clinique à de nombreux élèves.
